Ansökan om
Förvaltare
Datum:
Hudiksvalls Tingsrätt
Box 1073
824 12 Hudiksvall
1 Person i behov av förvaltare (enligt Föräldrabalken 11 kap 7 §)
Personnummer
Telefon (även riktnr)
Namn
Postadress
Postnummer och postort
Vistas för närvarande
2 Skäl för ansökan
Sjukdom
Psykisk störning
Försvagat hälsotillstånd
Förvalta huvudmannens
egendom
Sörja för huvudmannens person
3 Förvaltarens uppgifter
Bevaka huvudmannens rätt
4 Till förvaltare föreslår jag
Personnummer
Telefon dagtid (även riktnr)
Namn
Postadress
Postnummer och postort
5 Närmast anhöriga
Personnummer
Postadress
Personnummer
Telefon dagtid (även riktnr)
Namn
Postnummer och postort
Släktskap
Telefon dagtid (även riktnr)
Namn
Postadress
Postnummer och postort
Släktskap
6 Underskrift
Underskrift av den som ansöker/anmäler
Jag samtycker till att förvaltare förordnas för mig enligt
denna ansökan och accepterar föreslagen person
Namnförtydligande
Underskrift av huvudman
A Huvudmannen förstår vad samtycket gäller och innebörden av detta
Läkarens titel och namn
Underskrift
Sjukhusets namn
B P g a sitt hälsotillstånd kan huvudmannen inte höras i denna fråga. Orsak, se bifogat läkarintyg.
Läkarens titel och namn
Underskrift
Blankettutgivare Hudiksvalls kommun ©
Sjukhusets namn
Ansökan om förvaltare - HK1242, utgåva 5, juni 2013, KLF, TS
