Begäran om ersättning för nedsatt rådgivningsavgift/tolkersättning

1 (1)
DATUM
www.rattshjalp.se

DIARIENR
2012-02-09
BEGÄRAN OM ERSÄTTNING FÖR NEDSATT
RÅDGIVNINGSAVGIFT/TOLKERSÄTTNING
SÖKANDEN
OMBUD
Personnummer
F-skattsedel
Namn
Titel och namn
Postadress
Postadress
Postnummer och ort
Postnummer och ort
JA
NEJ
Plusgiro/bankgiro
Dnr
ANGELÄGENHET
EKONOMISKA FÖRHÅLLANDE
Årsinkomst
Tillgångar
Föreligger nettoskuldsättning
ange amortering över 5,000 kr/år
Underhållsskyldighet till barn/antal barn
DATUM FÖR RÅDGIVNING
RÅDGIVNINGSTID
timmar
ERLAGD AVGIFT
SEK
ANLEDNING TILL NEDSÄTTNING
YRKAD ERSÄTTNING (exl. moms)
SEK
UTLÄGG FÖR TOLK/ÖVERSÄTTNING (exl. moms)
(Fakturakopia skall medsändas)
SEK
Tillämpad momssats
SEK
% MOMS
2013-04 Informationsägare Rättshjälpsmyndigheten
TOTALSUMMA
Datum
SEK
Underskrift
Box 853, 851 24 Sundsvall • Besöksadress: Storgatan 39 • Telefon: 060-13 46 00 • Fax: 060-13 46 40 • [email protected] • www.rattshjalp.se
Expeditionstid: Måndag-fredag 08.00-16.00