Blankett - Botkyrka kommun

1(1)
ANSÖKAN
- om inrättande av enskild grundvattentäkt (7 §
Lokala föreskrifter för att skydda människors
hälsa och miljön för Botkyrka kommun)
Datum
Sökande
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer
Ort
Postnummer
Ort
Telefon
E-post
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning
Adress
Typ av boende
Antal boende
Permanentbostad
Fritidsbostad
Typ av brunn
Grävd
Borrad
Planerat brunnsdjup i meter
Indragning av vatten i fastigheten
Ja
Nej
Orsak till att ny vattentäkt ska inrättas
Markförhållanden på fastigheten (jordart, bergart)
Fastighetens vattenbehov (ange i liter/dygn)
Entreprenör
Företag
Adress
Postnummer
Ort
Kontaktperson
Telefon, arbete
E-post
Till ansökan ska bifogas
Situationsplan över fastigheten där följande ska markeras
1. Den tilltänkta grundvattentäkten samt eventuellt befintliga grundvattentäkter
2. Avloppsanordningar inom 100 meter från den planerade vattentäkten
3. Andra vattentäkter och energibrunnar inom 100 meter från den planerade vattentäkten
4. Närliggande vattendrag, diken, sjö eller hav inom 100 meter från den planerade vattentäkten
Avgift
Vi kommer att ta ut en avgift för handläggning av ansökan enligt fastställd taxa.
Ovanstående uppgifter kommer att registreras enligt personuppgiftslagen (PuL).
Namnteckning
Datum
Namnteckning, sökande
Skickas till
Samhällsbyggnadsförvaltningen, miljöenheten
Postadress
Besöksadress
Munkhättevägen 45
147 85 Tumba
Tumba
BK1173 Utgåva 01 2013.06 www.formpipe.se
Namnförtydligande
Telefon, kontaktcenter
08-530 610 00
Telefax
08-530 611 80
Bankgiro
624-1061
Internet
www.botkyrka.se
E-post
[email protected]