ME Sjukvård Plus
hälsodeklaration medförsäkrad
Skickas till:
Trygg-Hansa
Care Kundsupport
106 26 Stockholm
Ankomstdatum till Trygg-Hansa
Liv + Olycksfall + Händelseförsäkring + Sjukvårdsförsäkring Grund
Sjukvårdsförsäkring Grund
Ramavtal
29
Inträdesålder 16‒64 år
Var noga med att skriva inom fälten, eftersom blanketten skannas in.
Personnummer medförsäkrad (ÅÅMMDD-NNNN)
Den försäkrades namn
–
Utdelningsadress
Telefonnr bostad, även riktnr
–
Postnummer
Postort
Telefonnr arbete, även riktnr
–
Ange yrke/sysselsättning
För att få ansöka måste du vara bosatt eller förvärvsarbeta i Sverige, men ha
din fasta bosättning i annat skandinaviskt land. Stämmer något av alternativen?
Personnummer gruppmedlem om hälsodeklaration avser medförsäkrad
(ÅÅMMDD-NNNN)
Ja
–
Nej
Uppgifterna lämnas personligen av den som ska försäkras. De ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Oriktig eller ofullständig uppgift
kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Försäkringen gäller endast för sjukdomar och åkommor som debuterat efter det att försäkringen
beviljats. Uppgifterna behandlas konfidentiellt. All vård, behandling, undersökning eller kontroll ska uppges.
För att kunna räknas som fullt arbetsför ska den person som ansöker om försäkring
• kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan begränsningar,
• inte ta emot eller ha rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionsnedsättning eller ha vilande sådan ersättning,
• inte ha lönebidragsanställning eller liknande anställning, eller av hälsoskäl ha fått anpassat arbete.
Är du fullt arbetsför? (se förklaring ovan)
Ja
Nej
1. Har du någon sjukdom, skada eller kroppsfel?
Ja
Nej
2. Kontrolleras eller behandlas du för pågående eller tidigare sjukdom, skada eller kroppsfel?
Ja
Nej
3. Använder du någon receptbelagd medicin?
Ja
Nej
4. Har du under de senaste 5 åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd?
Ja
Nej
5. Har
du under de senaste 10 åren haft problem med alkohol eller annat drog/tablettmissbruk?
Ja
Nej
6. Har du fått invaliditetsersättning för någon sjukdom/skada?
Ja
Nej
Ja
Nej
Hälsofrågor
Om ”Ja” ange invaliditetsgrad:
7. Röker du?
8. Ange längd och vikt
cm
kg
OBS! Under frågorna nedan avses samtliga sjukdomar, skador, kroppsfel och handikapp som du har nu eller har haft de senaste fem åren. 9. Har du eller har du tidigare haft:
a) Hjärtsjukdom?
Tryckkänsla eller smärtor i bröstet (angina pectoris)? Bensvullnad?
Besvär av hjärtklappning, oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet?
Ja
Nej
b) Sjukdom i hjärnan/stroke (hjärnblödning eller propp i hjärnan)?
Ja
Nej
c) Kärlsjukdom? Åderbråck?
Ja
Nej
d) Förhöjt blodtryck?
Om ”Ja” ange värde:
Ja
Nej
e) Förhöjda blodfetter?
Om ”Ja” ange värde:
Ja
Nej
Frågorna forsätter på baksidan
Bedömning
Riskbedömares stämpel (datum och namn)
C02050 1612
N
Frågor? Ring oss gärna på 0771-111 690.
I samarbete med
Fortsättning hälsofrågor
Var noga med att skriva inom fälten, eftersom blanketten skannas in.
9. f) Astma, TBC, KOL eller annan lungsjukdom?
Ja
Nej
g) Snarkningsproblem? Andningsuppehåll vid snarkning (sömnapné)?
Ja
Nej
h) Sjukdomar i mage, tarmar, lever, bukspottskörtel eller annat bukorgan? Gulsot?
Ja
Nej
i)
Äggvita/socker i urinen? Diabetes?
Ja
Nej
j)
Sjukdomar i njurarna eller urinvägarna?
Ja
Nej
k) Sjukdomar i underlivsorganen? Prostatabesvär?
Ja
Nej
l)Ledgångsreumatism? Annan sjukdom eller funktionsnedsättning/skada i leder
(t ex höft-, knä-, hand-, fotled­) eller muskler?
Ja
Nej
m) Ischias, diskbråck, besvär från rygg, ben, nacke, axlar eller armar?
Ja
Nej
n) Åkomma/sjukdom som behandlats av naprapat, kiropraktor eller sjukgymnast?
Ja
Nej
o) Tumörer? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom?
Ja
Nej
p) Epilepsi, krampanfall, förlamning eller annan sjukdom i nervsystemet? Yrsel? Svimningsanfall?
Ja
Nej
q) Psykiska besvär/sjukdom? Krisreaktion? Sömnsvårigheter?
Ja
Nej
r) Utbrändhet? Utmattningsdepression? Stressrelaterade besvär?
Ja
Nej
s) Har du någon ögonsjukdom eller synnedsättning?
Ange vilken sjukdom och vilket öga som berörs? Ja
Nej
t) Vid närsynthet, är dioptritalet –8,0 eller mer?
Ja
Nej
u) Har du någon öronsjukdom, hörselnedsättning eller tinnitus? Ensidig eller dubbelsidig?
Ja
Nej
v) Hudsjukdom, eksem eller andra allergiska besvär?
Ja
Nej
x) Sköldkörtelproblem, hormonell sjukdom eller ämnesomsättningsrubbning?
Ja
Nej
10.Har du under de senaste 5 åren behandlats, kontrollerats eller undersökts hos läkare, sjukhus eller
annan vårdinrättning­eller haft andra besvär än som du angivit ovan? (Gäller även psykolog, kiropraktor, naprapat, sjukgymnast etc)
Ja
Nej
11. Har du ansökt om Sjukvårdsförsäkring eller annan Gruppförsäkring tidigare?
Ja
Nej
Om du svarat ”Ja” på någon av frågorna 1–6 och 9–10
Lämna kompletterande uppgifter nedan. Ange frågans nummer inklusive eventuell bokstavsnumrering och besvara följdfrågorna.
Fråga nr
+ ev
bokstav
Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det?
Vilken var anledningen till undersökningen?
När undersöktes,
behandlades eller
kontrollerades du
senast?
Namn och adress till anlitad
läkare, sjukvårdsinrättning
klinik, mottagning etc:
Sedan när är du symtomfri?
Om kvarstående besvär, vilka?
Resultat av hälsoundersökning?
Underskrift för ansökan ansökan ska vara hos Trygg-Hansa senast 14 dagar efter underskrift
De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift
kan göra försäkringen ogiltig och försäkrar att de uppgifter jag lämnat är riktiga. Jag bekräftar även att jag tagit del av förköpsinformationen
inklusive upplysning om behandling av mina personuppgifter.
Underskriftsdatum (år, månad, dag)
Underskrift
Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN)
Namnförtydligande
–
Trygg-Hansa Försäkring filial • 106 26 Stockholm • Bolagsverket organisationsnummer 516404-4405 • VAT SE663000-077301 • Bankgiro 5097-1282 • Plusgiro 495 91 02-7
Försäkringsgivare Codan Forsikring A/S • Säte Frederiksberg • Erhvervsstyrelsen CVR 10529638. Trygg-Hansa ingår i den skandinaviska försäkringsgruppen Codan Trygg-Hansa.
