S J U K VÅRD HÄ L SODEKL A RA TION
F Ö R FRIVILLI G A NSL UTNING
Inträdesålder 16‒64 år
Ansökan avläses maskinellt
v.v. texta med bläckpenna.
Skickas till:
Trygg-Hansa
Care, Administration
106 26 Stockholm
Ankomstdatum till Trygg-Hansa
Avtalsnummer
Hälsodeklaration för:
Gruppmedlem (anställd/medlem i företaget/organisationen, som via ett avtal erbjuder försäkring)
Medförsäkrad (gruppmedlems make/maka, registrerad partner eller sambo)
Den försäkrades namn
Personnummer (ÅÅMMDD-NR)
–
Utdelningsadress
Telefonnr bostad, även riktnr
–
Postnummer
Postort
Telefonnr arbete, även riktnr
–
Ange yrke/sysselsättning
För att få ansöka måste du vara bosatt eller förvärvsarbeta i Sverige, men ha
din fasta bosättning i annat skandinaviskt land. Stämmer något av alternativen?
Personnummer gruppmedlem om hälsodeklaration avser medförsäkrad
(ÅÅMMDD-NR)
Ja
–
Nej
Hur tecknar du din försäkring? (Obs! Ett alternativ)
Försäkringen erbjuds genom en medlemsorganisation (namn)
Försäkringen erbjuds genom en arbetsgivare (namn)
Uppgifterna lämnas personligen av den som ska försäkras. De ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Oriktig eller ofullständig
uppgift kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Försäkringen gäller endast för sjukdomar och åkommor som debuterat efter det
att försäkringen beviljats. Uppgifterna behandlas konfidentiellt. All vård, behandling, undersökning eller kontroll ska uppges.
Jag har sökt individuell Sjuk- och olycksfallsförsäkring och/eller Avbrottsförsäkring vid arbetsoförmåga i Trygg-Hansa under de
senaste fyra månaderna. Nedanstående hälsofrågor behöver inte besvaras. (OBS! glöm ej underskrift på baksidan av ansökan.)
För att kunna ansöka om Gruppförsäkring ska du besvara följande hälsofrågor. Ett minsta grundkrav för att få teckna eller utöka Gruppförsäkringen är att du är fullt
arbetsför. För att kunna räknas som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbära sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning (även tidsbegränsad) eller arbetsskadelivränta. Person som fått någon av dessa ersättningsformer bedömd som vilande
anses inte vara fullt arbetsför under denna tid. Du som har lönebidragsanställning, eller av hälsoskäl har fått anpassat arbete, anses inte heller vara fullt arbetsför.
Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter varit fullt arbetsför i minst 30 dagar.
Är du fullt arbetsför? (se förklaring ovan)
Ja
Nej
1. Har du någon sjukdom, skada eller kroppsfel?
Ja
Nej
2. Kontrolleras eller behandlas du för pågående eller tidigare sjukdom, skada eller kroppsfel?
Ja
Nej
3. Använder du någon receptbelagd medicin?
Ja
Nej
4. Har du under de senaste 5 åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd?
Ja
Nej
5. Har du under de senaste 10 åren haft problem med alkohol eller annat drog/tablettmissbruk?
Ja
Nej
6. Har du fått invaliditetsersättning för någon sjukdom/skada?
Ja
Nej
Ja
Nej
Hälsofrågor
Om ”Ja” ange invaliditetsgrad:
7. Röker du?
8. Ange längd och vikt
cm
kg
OBS! Under frågorna nedan avses samtliga sjukdomar, skador, kroppsfel och handikapp som du har nu eller har haft de senaste fem åren.
C 00661 11.12
9. Har du eller har du tidigare haft:
a) Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet (angina pectoris)? Bensvullnad?
Besvär av hjärtklappning, oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet?
b) Sjukdom i hjärnan/stroke (hjärnblödning eller propp i hjärnan)?
c) Kärlsjukdom? Åderbråck?
d) Förhöjt blodtryck?
Om ”Ja” ange värde:
e) Förhöjda blodfetter?
Om ”Ja” ange värde:
Bedömning
N
Vid frågor, ring 0771-111 690
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Frågorna forsätter på baksidan
Riskbedömares stämpel (datum och namn)
佡
Fortsättning hälsofrågor
Ansökan avläses maskinellt v.v. texta med bläckpenna.
9. f) Astma, TBC, KOL eller annan lungsjukdom?
Ja
Nej
g) Snarkningsproblem? Andningsuppehåll vid snarkning (sömnapné)?
Ja
Nej
h) Sjukdomar i mage, tarmar, lever, bukspottskörtel eller annat bukorgan? Gulsot?
Ja
Nej
i) Äggvita/socker i urinen? Diabetes?
Ja
Nej
j) Sjukdomar i njurarna eller urinvägarna?
Ja
Nej
k) Sjukdomar i underlivsorganen? Prostatabesvär?
l) Ledgångsreumatism? Annan sjukdom eller funktionsnedsättning/skada i leder (t ex höft-, knä-, hand-,
fotled) eller muskler?
m) Ischias, diskbråck, besvär från rygg, ben, nacke, axlar eller armar?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
n) Åkomma/sjukdom som behandlats av naprapat, kiropraktor eller sjukgymnast?
Ja
Nej
o) Tumörer? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom?
Ja
Nej
p) Epilepsi, krampanfall, förlamning eller annan sjukdom i nervsystemet? Yrsel? Svimningsanfall?
Ja
Nej
q) Psykiska besvär/sjukdom? Krisreaktion? Sömnsvårigheter?
Ja
Nej
r) Utbrändhet? Utmattningsdepression? Stressrelaterade besvär?
s) Har du någon ögonsjukdom eller synnedsättning?
Ange vilken sjukdom och vilket öga som berörs?
t) Vid närsynthet, är dioptritalet –8,0 eller mer?
u) Har du någon öronsjukdom, hörselnedsättning eller tinnitus? Ensidig eller dubbelsidig?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
v) Hudsjukdom, eksem eller andra allergiska besvär?
Ja
Nej
x) Sköldkörtelproblem, hormonell sjukdom eller ämnesomsättningsrubbning?
Ja
Nej
10. Har du under de senaste 5 åren behandlats, kontrollerats eller undersökts hos läkare, sjukhus eller annan
vårdinrättning eller haft andra besvär än som du angivit ovan? (Gäller även psykolog, kiropraktor, naprapat,
sjukgymnast etc)
Ja
Nej
11. Har du ansökt om Sjukvårdsförsäkring eller annan Gruppförsäkring tidigare?
Ja
Nej
Om du svarat ”Ja” på någon av frågorna 1– 6 och 9–10
Lämna kompletterande uppgifter nedan. Ange frågans nummer inklusive eventuell bokstavsnumrering och besvara följdfrågorna.
Fråga nr
+ ev
bokstav
Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det?
Vilken var anledningen till undersökningen?
När undersöktes,
behandlades eller
kontrollerades du
senast?
Namn och adress till anlitad
läkare, sjukvårdsinrättning
klinik, mottagning etc:
Sedan när är du symtomfri?
Om kvarstående besvär, vilka?
Resultat av hälsoundersökning?
PUL (personuppgiftslagen)
För att kunna riskbedöma samt administrera försäkringar måste Trygg-Hansa samla in personuppgifter och övriga nödvändiga handlingar. Insamlade uppgifter kommer att
sparas i Trygg-Hansas datasystem och behandlas enligt Personuppgiftslagen. Trygg-Hansa behöver ditt godkännande för att få registrera information om din hälsa, vilket sker
genom att du undertecknar blanketten. Mer information finns i våra informationsbroschyrer och i försäkringsvillkoren.
Underskrift för ansökan (ansökan Trygg-Hansa tillhanda senast 14 dagar efter underskrift)
De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig
uppgift kan göra försäkringen ogiltig och försäkrar att de uppgifter jag lämnat är riktiga.
Underskriftsdatum (år, månad, dag)
Underskrift
Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NR)
Namnförtydligande
–
Trygg-Hansa Försäkrings AB (publ) • 106 26 Stockholm • Säte: Stockholm • Organisationsnummer: 516401-7799
