HÄLSODEKLARATION
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Identiteten styrkt av
Tillhör (förband)
Denna hälsodeklaration skall användas inför antagning till hemvärnet. Dina svar är
sekretesskyd-dade enligt 7 kap 12§ sekretesslagen (1980:100). Endast behörig
personal kommer att ta del av dina svar. Skriv vid behov tilläggsinformation på raden
under respek-tive fråga.
Ja
Har du någon skada, sjukdom eller andra
kroppsliga eller psykiska besvär?
Har du varit utsatt för någon svårare kroppsskada?
Har du varit med om någon allvarlig händelse som
fortfarande påverkar dig psykiskt?
Har du eller har du tidigare haft överkänslighet
eller allergi som ger
- ögonbesvär/ näsbesvär (t ex hösnuva)
- andningsbesvär
- hudbesvär
Genomgår du annan behandling för
psykiska besvär, t ex samtalsbehandling
Har du någon födoämnesöverkänslighet?
Röker du?
Snusar du?
Använder du alkohol?
Har du eller har du tidigare haft sjukdom,
skada eller besvär i tänder/ käkar?
Ja
Nej
Behandlas du med någon medicin?
Vilken/ Vilka?
Har du eller har du tidigare haft lungbesvär
(t ex astma el kronisk bronkit)?
Har du eller har du tidigare haft hudbesvär
(t ex eksem eller psoriasis)?
M7102-389990E Utgåva 1 (Rikshemvärnsavd) 2007-06
Nej Har du eller har du tidigare haft
- öronsjukdom
- ögonsjukdom
- epilepsi/ kramper
- medvetanderubbning/ svimning
- diabetes
- hjärtåkomma (t ex hjärtinfarkt, kärlkramp,
hjärtklappningsattacker)
- högt blodtryck
- huvudvärksproblem ( t ex migrän)
- ämnesomsättningsrubbning
- ledsjukdom(t ex gikt, reumatism)
- gynekologisk sjukdom
- psykiska besvär (t ex ångest, nedstämdhet)
- tumörsjukdom
- sömnproblem
Använder du eller har du använt droger (inkl
hasch) eller anabola steroider?
Motionerar du regelbundet? I så fall hur?
Har du eller har du tidigare haft hälsoproblem
av kroppslig eller psykisk art som inte tagits
upp i hälsodeklarationen och som t ex
föranlett sjukskrivning eller sjukhusvistelse.
När var du senast hos tandläkaren?
Gift
Ensamstående
Sammanboende
Har du eller har du tidigare haft sjukdom eller
besvär från;
Jag är
- mage eller tarm ( t ex magsår, magkatarr,
gall - leversjukdom, långvarig diarré,
förstoppning eller hemorrojder)?
Är du gravid?
Känner du dig kroppsligt och psykiskt frisk?
- urinvägar, prostata el njurar?
Ort och datum
Jag försäkrar att jag besvarat ovanstående uppgifter
sanningsenligt.
Namnteckning
Frånskild
