Skickas till:
Capio Ortopediska Huset
Arenavägen 21
122 77 Johanneshov
Egenremiss – Ortopedi
Skriv ut och fyll i, posta sedan tillsammans med bifogad hälsodeklaration till oss för handläggning
Personnummer:
Namn:
Adress:
Postnummer och postadress:
Skriven i län:
Tillhör vårdcentral:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Yrke:
Tolkbehov vid besöket:
Ja
Nej Om ja, vilket språk? _______________________
Aktuella besvär:
Axel
Höger
Knä
Fot/Fotled
Vänster
Armbåge
Hand
Övrigt
Båda sidor
Lämna en kort beskrivning av de besvär du önskar söka ortopedläkare för:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Hur länge har du haft dessa besvär? ____________________________________________________________________________
Är du sjukskriven för denna åkomma?
Ja
Nej
Om ja, ange sedan när: _____________________
Är du röntgad för dessa besvär?
Ja
Nej
Årtal: ______ Var? _______________________
Nej
Om ja, ange vilken: ________________________
Har du tidigare genomgått ortopedisk operation?
Ja
Har du sökt en annan läkare för de besvär du nu söker hos oss?
Ja
Nej
Om ja, ange läkarens namn och adress: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Om ja, vilken behandling har du fått?
Sjukgymnastik / Arbetsterapi
Antiinflammatoriska-/Värktabletter
Annat: _________________________________________________________
Jag accepterar att journaler beställs från ovanstående kliniker/vårdcentraler/privatmottagningar för bedömning av min skada:
Datum:
Underskrift:
Namnförtydligande:
Information!
Om remissen vid bedömning av ortopedspecialist anses kunna hanteras av vårdcentralen kommer remissen att skickas dit.
När du skriver en egenremiss använder du dig av det fria vårdvalet. Du har därmed inte rätt till reseersättning.
HÄLSODEKLARATION
Fyll i inför läkarbesöket och tag med
Dagens datum:
Personnummer:
Ditt telefonnummer:
Förnamn och efternamn:
Vikt:
Längd:
kg
Har du fått sjukvård eller tandvård utanför Sverige under det senaste halvåret?
Är du bärare av multiresistenta bakterier t.ex. MRSA, ESBL eller VRE?
Har du kateter i urinblåsan?
Har du tarmstomi?
cm
JA
JA
JA
JA
NEJ
NEJ
NEJ
NEJ
Medicinska frågor
Kryssa i rutan för JA eller NEJ. Om JA, beskriv mer detaljerat på samma rad till höger
Har du någon allergi eller överkänslighet?
JA
NEJ
Har du genomgått någon operation?
JA
NEJ
Har du haft problem vid tidigare narkos eller
bedövning?
Har du något missbruk av t.ex. alkohol, droger
eller läkemedel?
Har du någon blodsmitta t.ex. HIV eller
hepatit?
Har du någon blödningsrubbning?
Har du haft blodpropp?
Har du diabetes?
Röker du?
Har du någon lungsjukdom t.ex. astma, KOL
eller bronkit?
Snarkar du eller har du andningsuppehåll?
Har du magmunsbråck eller halsbränna?
Har du högt blodtryck eller står du på
blodtrycksbehandling?
Har du någon hjärtsjukdom? Eller har du haft
hjärtinfarkt eller kärlkramp?
Har du pacemaker eller någon annan
inplanterad apparat?
Har du någon neurologisk sjukdom t.ex. stroke
eller epilepsi?
Har du psykiska besvär t.ex. depression eller
ADHD?
Har du någon led- eller muskelsjukdom?
Har du någon lever- eller njursjukdom?
Har du någon ögon- eller öronsjukdom?
Har du syn- eller hörselnedsättning?
VÄND PÅ SIDAN, FLERA FRÅGOR FÖLJER
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
JA
JA
JA
JA
NEJ
NEJ
NEJ
NEJ
NEJ
JA
JA
JA
NEJ
NEJ
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
JA
JA
JA
NEJ
NEJ
NEJ
NEJ
HÄLSODEKLARATION
Fyll i inför läkarbesöket och tag med
Allmänna frågor
Bor du i lägenhet?
Om JA, finns det hiss?
Om JA, hur många trappor upp bor du?:
Bor du i radhus/villa?
Om JA, är det trappor i mellan våningsplanen:
Är du ensamboende?
Har du Hemtjänst?
Om JA, uppge i vilken omfattning:
Arbetar du?
Om JA vilket yrke har du:
Är du sjukskriven?
Om JA, sedan hur länge du är sjukskriven:
Kost,
ringa in om du är:
Vegetarian
JA
JA
antal
JA
JA
JA
JA
NEJ
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
NEJ
NEJ
NEJ
NEJ
Glutenintolerant
Laktosintolerant
Diabetiker
Annan specialkost:
Om någon närstående ringer, får vi lämna ut uppgifter om dig?
Får vi ta del av dina journaler från andra vårdgivare?
Namn och telefonnummer till närmast anhörig:
JA
JA
NEJ
NEJ
Uppge läkemedel du tar,
uppge även smärtstillande, plåster, inhalationer och naturläkemedel (eller ta med dig din läkemedelslista):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VÄND PÅ SIDAN, FLERA FRÅGOR FÖLJER
