hälsodeklaration

TRYGGH E T
P E N S I ON
SPARA & P LA C E R A
P R I VATV Å R D
BA N K TJ Ä N S TE R
FI NANSI ELLA TJ Ä N S TE R
hälsodeklaration
rätt ifylld blankett ¯er di¯ rätt försäkrin¯sskydd
När du ansöker om en försäkring måste du ibland svara på frågor om din hälsa genom att fylla
i en hälsodeklaration. I vissa fall vill vi också att du går till en läkare och gör en undersökning.
Denna information gäller även om du vill ändra en försäkring du redan tecknat.
varför så mån¯a frå¯or?
vad händer sedan?
När du fyller i hälsodeklarationen är det vik­
tigt att du besvarar alla frågor även om de är
många. Bedömer du att någon uppgift inte
har betydelse för försäkringen eller ändringen
måste du ändå uppge den. Uppge hellre för
mycket än för lite. Det hjälper oss att göra
en riktig bedömning.
När du har besvarat frågorna i hälsodekla­
rationen skickar du den till oss tillsammans
med din ansökan.
Om du har fyllt i något som vi bedömer
kan ha betydelse för försäkringen eller änd­
ringen tar vi ställning till om vi måste begära
in ytterligare upplysningar från exempelvis
din läkare eller vårdcentral. När du skriver
under hälso­dek­larationen ger du oss full­
makt att ta del av dessa upplysningar. All
hantering av hälsodeklarationer och kom­
pletterande handlingar sker självklart under
sekretess.
rätt ersättnin¯
Ansvaret för att blanketten blir fullständigt
ifylld är ditt. Om den inte är korrekt ifylld
riskerar du nedsatt eller ingen ersättning alls
om en skada* inträffar.
rätt pris
För att vi ska kunna bestämma vilket pris du
ska betala gör vi en bedömning av risken för
att du ska behöva sjukvård, bli sjukskriven
eller avlida.
Har du mindre god hälsa är risken att du
blir sjukskriven eller drabbas av skada högre
än normalt. Du kan därför få betala ett högre
pris för ditt försäkringsskydd.
Om du har mindre god hälsa finns också
alternativet att du erbjuds en försäkring med
undantagsklausul. Då betalar du normalt pris
för din försäkring, men får inte någon ersätt­
ning för de skador eller besvär som undanta­
get avser. I vissa fall kan vi inte erbjuda någon
försäkring alls.
om nå¯ontin¯ händer
Om du blir drabbad av en skada* behöver
vi veta vad som har hänt innan vi kan betala
ersättning. Vi hämtar därför in upplysningar
från läkare, annan behandlingsansvarig,
sjukhus eller försäkringskassa. Dessa upp­
lysningar jämförs med de svar du gav i hälso­
deklarationen när du sökte försäkringen.
hör av di¯
Är det något du inte förstår eller undrar över
är du alltid välkommen att kontakta vår kund­
service på telefon 020-55 55 00.
* Med skada menar vi det som även kallas försäkrings­
fall. Det kan vara sjukdom, olycksfall eller dödsfall.
Att tänka på
innan du fyller i
hälsodeklarationen
Denna hälsodeklaration ska användas
om du fyllt 16 år. Upplysningarna vi
önskar ska lämnas personligen av dig
som ska försäkras. Upplysningarna
ska lämnas med tydlig skrift och inte
med blyerts.
Vi har försökt att utforma våra
frågor så klart och tydligt som möjligt.
Skulle det ändå vara något du inte
förstår ber vi dig att ange det i ditt
svar till oss. Det är viktigt att du svarar
på alla frågor – även kompletterings­
frågorna.
Oriktiga eller ofullständiga upp­
gifter kan leda till att ändring eller
sökt för­säkring inte kommer att gälla.
Vi vill ha dina upplysningar inom 14
dagar från det att du undertecknat
hälsodeklaratio­nen. Om den kom­
mer senare måste vi be om en ny
hälsodeklaration och din ansökan
om försäkring fördröjs.
Hälsodeklaration
Gäller ansökan om:
Nyteckning
Blanketten sänds till:
Skandia
Dokumenthantering
106 37 Stockholm
Tfn: 020-55 55 00
Ändring
Denna hälsodeklaration sänds in tillsammans med ansökan om/ändring av försäkring.
Personuppgifter
Efternamn, förnamn
Personnummer
1. A
nge typ av arbetsuppgifter, studielinje
eller annan verksamhet
2. Är du bosatt i Sverige och registrerad i
svensk försäkringskassa sedan minst två
år tillbaka?
3. Är du fullt arbetsför?*
Nej
Ja
Nej
Ja
Om nej, hur länge har du bott i Sverige och varit registrerad i Försäkringskassan?
Med fullt arbetsför menas att den som ska försäkras
• kan fullgöra sitt vanliga arbete utan undantag
• inte får ersättning som har samband med egen sjukdom, skada eller
funktionshinder, eller har vilande sådan ersättning
• inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidrags­anställning
eller liknande. Person med lönebidrag/anställningsstöd på grund av
icke medicinska orsaker, kan ansöka om sjuk och premiebefrielse
mot normal hälsoprövning.
För att anses som fullt arbetsför vid ändring av en försäkring måste
den försäkrade dessutom ha varit fullt arbetsför, med undantag för peri­
oder på högst 15 dagar i följd, under de tre månaderna närmast före den
tidpunkt då ändringen begärs.
Om du svarar ja på någon av frågorna 9 – 13, lämna kompletterande upplysningar på sidan 3.
Hälsodeklaration
4. Din längd och vikt
5. Använder du något läkemedel?
Längd i cm
Nej
Vikt i kg
Ja
Vilket/vilka
Anledning
Receptskrivande läkare
Receptskrivande läkares fullständiga adress
6. Har du lämnat blodprov för HIV (AIDSvirus)-test?
Nej
Ja
Resultat
7. Röker du dagligen?
8. Har du använt narkotiska preparat eller
dopingpreparat?
Nej
Ja
Nej
Ja
9. Har du under de senaste 5 åren varit
sjukskriven eller arbetsoförmögen, helt
eller delvis, mer än 14 dagar i följd?
Nej
Ja
10. Har du under de senaste 5 åren under­
sökts eller behandlats på sjukhus, vård­
central eller annan vårdinrättning eller i
övrigt anlitat läkare eller annan vårdperso­
nal (hit räknas även kiropraktor, naprap­at,
psykolog, psykoterapeut eller liknande)?
Nej
Ja
11. Ä
r det planerat eller är du rekommen­
derad någon form av läkarbesök, under­
sökning, behandling eller operation?
Nej
Ja
När?
Var?
Negativt (dvs. ej HIV-smitta)
Jag har slutat röka
Typ av preparat
Positivt (HIV-smitta)
Sedan när? (ÅÅ-MM)
När senast?
Om ja, komplettera på sidan 3.
Om ja, komplettera på sidan 3.
Om ja, komplettera på sidan 3.
80001:11
SID 1 (4)
Signatur
12. Har du nu eller tidigare (oavsett när) haft någon av följande sjukdomar eller besvär?
Om du svarar ja på någon av frågorna 12 a–v och 13 lämna kompletterande upplysningar på sidan 3.
a. Ögonsjukdom eller synnedsättning?
Nej
Ja
Uppge vilken sjukdom och felets art samt vilket öga.
Höger
Vänster
Vid närsynthet av minst 8 dioptrier, ange dioptritalet. Är du tveksam, bifoga kopia av det
senaste glasögonreceptet.
b. Öronsjukdom, hörselnedsättning eller
tinnitus?
Nej
Ja
c. B
esvär, sjukdom eller skada i leder (knä,
höft, axel, armbågsled etc), muskler eller
senor?
Nej
Ja
Uppge vilken sjukdom eller grad av hörselnedsättning
samt vilket öra
Höger
Vänster
Höger
Vänster
d. H
ögt blodtryck? Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet? Kärlkramp? Hjärtklappning, oregelbunden
hjärtverksamhet eller andfåddhet?
Nej
Ja
e. Stroke (hjärnblödning eller propp i hjärnan)?
Nej
Ja
f.
Nej
Ja
g. Förhöjda blodfetter?
Nej
Ja
h. Snarkproblem? Andningsuppehåll vid snarkning (sömnapné)? Näspolyper?
Nej
Ja
i.
Astma eller annan lungsjukdom?
Nej
Ja
j.
Hudsjukdom/-besvär, eksem eller allergiska besvär?
Nej
Ja
k. Besvär/sjukdom i mage eller tarmar? Hemorrojder? Ljumskbråck?
Nej
Ja
l.
Nej
Ja
m. Besvär/sjukdom i njurar eller urinvägar? Prostatabesvär? Njursten?
Nej
Ja
n. Äggvita eller socker i urinen? Diabetes?
Nej
Ja
o. Besvär/sjukdom i underlivsorgan?
Nej
Ja
p. Reumatiska besvär/sjukdom? B
­ indvävssjukdom?
q. Besvär, sjukdom eller skada i ryggen inklusive nacken? Besvär från ben eller armar? Spänningshuvudvärk?
Ischias? Diskbråck?
Nej
Ja
Nej
Ja
r.
Nej
Ja
s. Sjukdom i nervsystemet? Epilepsi? Krampanfall? Förlamning? Yrsel? Svimningsanfall? Migrän?
Nej
Ja
t.
Nej
Ja
u. Psykiska besvär, sömnlöshet, psykisk sjukdom, krisreaktion, utbrändhet eller stress?
Nej
Ja
v.
Nej
Ja
Annan kärlsjukdom? Åderbråck?
Leversjukdom? Gulsot? Gallsten eller gallvägsbesvär? Besvär från bukspottkörtel eller annat bukorgan?
Tumörsjukdom? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom?
Hormonell sjukdom eller ämnes­omsättningsrubbning, struma?
Alkoholproblem, eller annan typ av missbruksproblem?
Ska endast besvaras om du söker privatvårdsförsäkring. Om du svarar ja, lämna kompletterande upplysningar på sid. 3.
13. Har du nu eller tidigare haft annan långvarig sjukdom, skada eller andra besvär än som angivits ovan?
Hit räknas även kroppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp. Uppge även om du uppbär någon form av
ekonomiskt stöd som följd av eget funktionshinder.
80001:11
Nej
SID 2 (4)
Signatur
Ja
Kompletterande upplysningar om du svarat ”ja” på någon av frågorna 9 –13
Ange frågans nummer och bokstav. Besvara därefter följdfrågorna. Vid brist på utrymme kan svar lämnas på separat papper. (Glöm då inte
att skriva namnteckning, namnförtydligande, personnummer och datum.)
Fråga nr:
Sjukdom, skada eller funktionshinder.
Om diagnos inte är känd ange symtom.
När debuterade symtomet, sjukdomen,
skadan eller funktionshindret första gången?
När var senaste tillfället?
När sökte/kallades du till läkare/vård­givare
första gången?
Namn och adress till vårdgivare/läkare etc.
Vilken behandling/undersökning har du
genomgått? (T.ex. sjukgymnastik, operation,
medicinering, röntgen, hälsoundersökning.)
Behandlas du fortfarande?
Ja
Nej
Kontrolleras du fortfarande?
Ja
Nej
När avslutades behandlingen?
När avslutades kontrollen?
Fullt återställd/symptomfri sedan när?
Om du inte är symtomfri, ange kvarstående
men eller besvär.
Under vilka tider var du sjuk/sjukskriven?
Fråga nr:
Sjukdom, skada eller funktionshinder.
Om diagnos inte är känd ange symtom.
När debuterade symtomet, sjukdomen,
skadan eller funktionshindret första gången?
När var senaste tillfället?
När sökte/kallades du till läkare/vårdgivare
första gången?
Namn och adress till vårdgivare/läkare etc.
Vilken behandling/undersökning har du
genomgått? (T.ex. sjukgymnastik, operation,
medicinering, röntgen, hälsoundersökning.)
Behandlas du fortfarande?
Ja
Nej
Kontrolleras du fortfarande?
Ja
Nej
När avslutades behandlingen?
När avslutades kontrollen?
Fullt återställd/symptomfri sedan när?
Om du inte är symtomfri, ange kvarstående
men eller besvär.
Under vilka tider var du sjuk/sjukskriven?
80001:11
SID 3 (4)
Signatur
Underskrift av den som ska försäkras
Jag bekräftar att:
Jag själv besvarat och fyllt i denna hälsodeklaration samt att de
lämnade uppgifterna är fullständiga och sanna.
Jag är medveten om att:
Oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig samt att
hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna
blankett eller tillhörande handling inte kan åberopas av mig.
Jag medger att:
Läkare eller annan vårdpersonal, sjukhus eller annan vårdinrättning,
­allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning får lämna
-
Inhämtad information arkiveras hos Skandia, oavsett om ansökan bi­
falles eller inte.
Vid tjänstepensionsförsäkring/privatvård ger jag försäkringsgivaren rätt
att meddela min arbetsgivare om försäkringen beviljats med förbehåll
(dock utan att ange den medicinska orsaken).
Namnteckning (av den som ska försäkras)
Underskriftsdatum (ÅÅÅÅ-MM-DD)
2 0
Skandia de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg m.m. som
Skandia anser sig behöva för att handlägga nu aktuell ansökan om
försäkring eller försäkringsärende. De uppgifter Skandia erhåller om
mitt hälsotillstånd samt Skandias riskbedömningsresultat vid åter­
försäkring får delges återförsäkringsbolaget.
-
Namnförtydligande
Telefon (dagtid)
Namnteckning(ar) (av den/de som handlar på omyndigs vägar)
Namnförtydligande
Skandias noteringar
Datum (ÅÅÅÅ-MM-DD)
2 0
-
Distributörens namn och telefonnummer
Kod
-
Denna hälsodeklaration sänds in tillsammans med ansökan om eller ändring av försäkring senast 14 dagar efter undertecknandet.
Information om Lag (2006:351) om genetisk integritet m.m.
Fr.o.m. den 1 januari 2007 gäller följande lagstiftning beträffande
hantering av genetisk information. Syftet med lagen är att värna den
enskildes integritet.
Definitioner
Med genetisk undersökning avses: en undersökning inom hälso- och
sjukvården eller medicinsk forskning som syftar till att ge upplysning
om en människas arvsmassa.
Med genetisk information avses: information om resultatet av en ge­
netisk undersökning, dock inte till den del informationen endast inne­
fattar upplysning om den undersöktes aktuella hälsotillstånd.
Lagens begränsning
Ovan beskrivet förbud gäller inte om den försäkrade fyllt 18 år och
det försäkringsbelopp, som vid försäkringsfall ska utbetalas som
engångsbelopp, överstiger 30 prisbasbelopp eller, då försäkring ut­
betalas periodiskt (t.ex. efterlevandepension eller sjukersättning),
överstiger 4 prisbasbelopp per år. I försäkringsbeloppet ingår även
utbetalningar från sjukvårdsförsäkringar.
Med försäkringsbelopp avses totalt riskbedömt försäkringsbelopp för
sökta försäkringar och redan tecknade försäkringar i ett och samma
försäkringsbolag. Med sökta försäkringar avses också en ändring el­
ler utökning av försäkringen.
Förbud mot att använda genetisk undersökning och information
Försäkringsbolaget får inte utan stöd i lag ställa som villkor för ett
avtal att försäkringstagaren eller den försäkrade ska genomgå en ge­
netisk undersökning eller lämna genetisk information om sig själv. Dä­
remot får försäkringsbolaget vid behov inhämta familjeupplysningar
direkt av försäkringstagaren eller den försäkrade.
Livförsäkringsaktiebolaget Skandia (publ)
Säte: Stockholm
Org.nr: 502019-6365
Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ)
Säte: Stockholm
Org.nr: 502017-3083
80001:11
SID 4 (4)
Signatur