EGENREMISS Datum 1. Har patienten varit här förut?

advertisement
EGENREMISS
Datum
1. Har patienten varit här förut?
Ja
Nej
2. Namn, personnummer, adress, telefonnummer
3. Orsak till kontakt
4. Medicinering
5. Tidigare psykiska sjukdomar
6. Tidigare somatiska sjukdomar
7. Annat: t.ex sömnproblem, nedstämdhet,
relationsproblem, missbruk, sociala problem,
suicidrisk?
www.evidenscare4u.se
Download