2014-12-05
Hälsoenkät/egenremiss tennisarmbåge
Datum
Namn
Personnummer
Gatuadress
Postadress
Telefonnr
Dag
Kväll
Dominant sida
Höger
Vänster
Besvär sida
Höger
Vänster
Nr Fråga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Ja
Nej
Är du mellan 18 och 70 år?
Har du provat behandling hos sjukgymnast (fysioterapeut),
arbetsterapeut, läkare, naprapat, kiropraktor eller annan vårdgivare?
Har du tidigare opererats i hand, armbåge eller axel?
Har du sjukdom som t.ex. diabetes, reumatisk sjukdom eller
hjärtsjukdom?
Har du någon annan smärtsjukdom som t.ex. fibromyalgi eller
utstrålande halsryggssmärta? Eller tidigare operation armbågen?
Förstår du svenska i tal och skrift?
Är du rökare?
Har du pågående sjukskrivning?
Har du haft armbågssmärta i minst 2 år?
Har du endast besvär i ena armen?
Har du smärta på utsidan av armbågen?
Smärtar det när du lyfter en tekopp, kanna eller stekpanna med armen?
Vad arbetar du med? Vad har du för fritidsintressen?
14 Beskriv kortfattat hur dina besvär uppkom, var det gör ont och vad som gör besvären
bättre/sämre?
Om du är intresserad av att delta i denna vetenskapliga studie där du slumpas till antingen
excentrisk träning eller kirurgisk behandling skicka denna blankett per post till:
Projekt ”tennisarmbåge”
Ortopedkliniken
Capio S:t Görans sjukhus
112 81 Stockholm
Ovanstående uppgifter är korrekt ifyllda och jag
godkänner att denna egenremiss sparas i min journal
Namnteckning
