Egenremiss, Lundströmmottagningen Egenremiss/Vårdbegäran Personuppgifter Personnummer 10 siffror (ååmmdd-xxxx) Efternamn Förnamn Adress, postnummer och postadress Telefon bostad (inkl riktnummer) Telefon arbete (inkl riktnummer) Telefon mobil Yrke/sysselsättning Tolkbehov (exempel är teckenspråkstolk, dövblindtolk, språktolk). Vid behov av språktolk, ange på vilket språk Nej Ja Vårdnadshavarens namn och telefon dagtid (uppges vid egenremiss för barn/ungdomar under 18 år) Önskar påminnelse om tid via SMS Nej Ja (Ovanstående mobilnummer används. För sökande under 18 år sänds SMS till vårdnadshavaren) Ge en kort beskrivning av varför du söker till Lundströmmottagningen och hur länge det har varit så. Lundströmmottagningen 2016-10-17 Har du haft kontakt med vården av denna orsak tidigare? Nej Om Ja, ange när och var _____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________ POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST INTERNETADRESS Lundströmmottagningen Charlottenbergsvägen 6 Charlottenbergsvägen 6 0322-22 67 90 44143 Alingsås Alingsås www.vgregion.se/sas Egenremiss, Lundströmmottagningen Har du tidigare haft kontakt med vården på grund av psykisk ohälsa? Nej Om Ja, ange när, var och varför. Har du en pågående kontakt med vården på grund av psykisk ohälsa? Nej Om Ja, ange var och varför. Lundströmmottagningen 2016-10-17 Har du haft eller har du en pågående kontakt med vården på grund av kroppslig ohälsa? Nej Om Ja, ange när, var och varför. Skicka den ifyllda blanketten till: Lundströmmottagningen Charlottenbergsvägen 6 441 43 Alingsås _____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________ POSTADRESS BESÖKSADRESS TELEFON E-POST INTERNETADRESS Lundströmmottagningen Charlottenbergsvägen 6 Charlottenbergsvägen 6 0322-22 67 90 44143 Alingsås Alingsås www.vgregion.se/sas