Egenremiss, Lundströmmottagningen
Egenremiss/Vårdbegäran
Personuppgifter
Personnummer 10 siffror (ååmmdd-xxxx)
Efternamn
Förnamn
Adress, postnummer och postadress
Telefon bostad (inkl riktnummer)
Telefon arbete (inkl riktnummer)
Telefon mobil
Yrke/sysselsättning
Tolkbehov (exempel är teckenspråkstolk, dövblindtolk, språktolk). Vid behov av språktolk, ange på vilket språk
Nej
Ja
Vårdnadshavarens namn och telefon dagtid (uppges vid egenremiss för barn/ungdomar under 18 år)
Önskar påminnelse om tid via SMS
Nej
Ja (Ovanstående mobilnummer används. För sökande under 18 år sänds SMS till vårdnadshavaren)
Ge en kort beskrivning av varför du söker till Lundströmmottagningen och hur länge det
har varit så.
Lundströmmottagningen 2016-10-17
Har du haft kontakt med vården av denna orsak tidigare?
Nej
Om Ja, ange när och var
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Lundströmmottagningen
Charlottenbergsvägen 6
Charlottenbergsvägen 6
0322-22 67 90
44143 Alingsås
Alingsås
www.vgregion.se/sas
Egenremiss, Lundströmmottagningen
Har du tidigare haft kontakt med vården på grund av psykisk ohälsa?
Nej
Om Ja, ange när, var och varför.
Har du en pågående kontakt med vården på grund av psykisk ohälsa?
Nej
Om Ja, ange var och varför.
Lundströmmottagningen 2016-10-17
Har du haft eller har du en pågående kontakt med vården på grund av kroppslig ohälsa?
Nej
Om Ja, ange när, var och varför.
Skicka den ifyllda blanketten till:
Lundströmmottagningen
Charlottenbergsvägen 6
441 43 Alingsås
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
INTERNETADRESS
Lundströmmottagningen
Charlottenbergsvägen 6
Charlottenbergsvägen 6
0322-22 67 90
44143 Alingsås
Alingsås
www.vgregion.se/sas
