EGENREMISS
Ögonmottagningen Trelleborg
Personnummer (ååmmdd-xxxx)
Efternamn
Förnamn
Adress
Telefon hem
Telefon arbete
Telefon mobil
1. Vad är orsaken till att du söker?
2. Vilket öga är rött och hur länge har du haft besvären?
3. Började besvären efter någon specifik händelse t.ex. slipning, svarvning
eller trädgårdsarbete?
4. Är synen nedsatt och kom det plötsligt? Successivt? Hur länge har det varit
så?
5. Är ögat/ögonen röda?
6. Känner du grus- och skavkänsla eller har du en molande värk som
tandvärk?
7. Har du klåda i ögonen?
8. Ser du blixtar eller svarta prickar framför ögat?
9. Ser du som ett spindelnät eller en rullgardin framför ögat?
10. Ser du raka streck som krokiga eller vågiga?
11. Tidigare ögonläkarundersökt? I så fall var?
12. Tidigare ögonsjukdomar? I så fall vilka?
13. Finns det några kända ögonsjukdomar i släkten?
Egenremissen skickas till:
Ögonmottagningen
Frans Malmrosgatan 12 A
231 85 Trelleborg
