Behandlingar-Analyser-Kost/Näring-Träning
Inger Öhgren
www.shiatsupunkten.se
[email protected]
Mob: 0703-470103
Lokal: Öjeby Simhall
Personuppgifter
Jag som terapeut tillämpar lagen om sekretess i det avseendet att ingen information om dig kommer att föras
vidare till annan person eller myndighet.
Efternamn
Förnamn
Födelsedatum (ej sista 4 siffrorna)
Adress
Postadress
Telefon bostad
Telefon arbete
Mobiltelefonnummer
E-post
Blodgrupp, om du vet. (när det gäller kost, jobbar jag mycket efter vilken blodgrupp du är)
Hälsodeklaration
Har du kontaktat mig för hälsoproblem kommer jag att använda mig av den här Hälsodeklarationen som stöd för mitt
minne. Hälsodeklarationen byggs successivt ut, vartefter jag fyller på med minnesanteckningar vid våra uppföljningar.
För att underlätta för dig själv kan du förbereda dig genom att fylla i Hälsodeklarationen efter bästa förmåga och ta med
till ditt första besök hos mig. Vi kommer att gå igenom den tillsammans under ditt första besök. Tag gärna med
eventuella läkemedel och kosttillskott vid ditt första besök.
Namn
Startdatum
Främsta skälen till att du söker hjälp
Vilka åtgärder har du gjort hittills för att bli av med ditt problem?
Vet du om du har någon smittsam sjukdom?
Läkemedelsintag inkl. preventivmedel: betydande intag långt bakåt i tiden, senaste 5 åren, senaste året
Nuvarande kosttillskott: namn, dosering, fabrikat
Huvud: yrsel, svimfärdig, huvudvärk, migrän, hur ofta?
Ögon: syn, klåda, kladdiga ögon, nedsatt mörkerseende, glasögon, linser
Öron, näsa, hals: klåda, slembildning, torra slemhinnor, hörsel, sår, infektioner
Mun: muntorrhet, sår, blödande tandkött, ont i tungan, sprickor på tungan, beläggning, blåsor, metallsmak
Tänder: amalgamfyllningar, blandade metaller, rotfyllningar, tandgnissel, mycket karies, tandlossning, värk, sanering
Magsäck: magkatarr, illamående, smärtor, svullnad, rapningar, sura uppstötningar, halsbränna etc.
Lever: analysvärden, andra terapeuters uttalanden, känslighet för kemikalier, hudklåda, obefogad irritation
Galla: kända problem, operation, stenar, obehag av fet mat, svårt gå upp/ned i vikt
Tarm: sår, gaser, uppkördhet, kramp, förstoppning, diarre, blod, klåda i ändtarm
Avföring: hård, mjuk, lös, vattnig, slem, kladdig, osmält föda, flyter upp i toan, färg
Hur ofta har du avföring? Vilken tid på dygnet är det vanligen?
Immunförsvar: förkylningar, influensor, maginfektioner, ofta sjuk, återkommande infektioner av samma typ
Tidigare antibiotikakurer: tidigare i livet, på senare år, sista året
Lungor: bronker, astma, rökning
Njurar/urinvägar: kissa på natten, kända problem, ryggsmärtor, infektioner, täta trängningar, sveda
Hår: livlöst, onormalt håravfall, för tidigt grånande, långsam tillväxt
Hudproblem: eksem, klåda, acne, utslag, rodnad, överdriven svettning, torr hud, brustna kärl, lätt få blåmärken, svamp
Cirkulation: blodtryck, kärlkramp, kalla händer och fötter, domningar, stickningar
Hjärta: hjärtklappning, oregelbundna hjärtslag, hjärtsvikt, puls, ödem i benen, bröstsmärta, diagnoser
Extret mkt
Manliga reproduktionsorgan/prostata: in fertilitet, impotens, urineringsproblem, inflammation, svampinfektioner
Kvinnliga reproduktionsorgan: (tidigare/nuvarande), myom, endometrios, cystor, in fertilitet, missfall, graviditeter, svampinfektioner, oregelbunden
mens,
Smärtsam eller riklig mens, PMS, sköra slemhinnor, nedsatt sexlust
Klimakteriebesvär: (tidigare/nuvarande), vallningar, sömnproblem, mentala problem, sköra slemhinnor
Skelett/brosk: diskbråck, förslitningar, sprickor, skört skelett, benbrott, pålagringar, skolios
Leder: stelhet, smärtor, nedsatt rörlighet, svullnad
Muskler: smärtor, svullnad, stelhet, kramper, spasmer, slappa muskler, spända muskler
Kända och misstänkta allergier och överkänslighetsreaktioner: luftburet, doftöverkänslighet, elöverkänslighet, matallergier etc.
Livsmedel som du misstänker att du inte mår bra av
Livsmedel som du vet att du mår
bra av
Livsmedel du känner längtan till, (även om du inte äter av dem) t.ex. kaffe, sött, surt, salt, kryddigt, fett
Dricksvatten: egen brunn, kommunalt vatten, renat vatten, specialbehandlat vatten, vattnets egenskaper
Vad brukar du äta till frukost?
Hur många timmar står du dig på din frukost innan du behöver äta igen?
Vad brukar du äta till lunch? Hemlagat, restaurangmat, mikrad mat, färdigmat, husmanskost
Vad brukar du äta till middag?
Hur många frukter/dag äter du?
Hur mycket grönsaker, antal deciliter/dag i genomsnitt?
Vilka symptom brukar du få vid hunger? yrsel, matthet, irritation, darrningar, magsmärtor, ofta eller sällan hungrig
Kaffe/ te/alkoholkonsumtion: Hur
mycket?
Vikt: över/undervikt, tvångsätande, matmissbruk av vissa livsmedel, ätstörningar, svårt öka eller minska i vikt
Motionsvanor: frekvens,
Tidigare operationer:
Energinivå: trött, utmattad, oföretagsam, hyperaktiv, normalt pigg, trött vissa tider, mycket ojämn energi
Sömn: somnar men vaknar igen, svårt att somna, vaknar för tidigt, sover för lätt, sover för djupt, för lite, för mycket
Känslor: humörsvängningar, ångest, rädslor, lättretlig, nedstämd, oro, kan ej kontrollera dina känslor, känner inte igen dig
Sinne: koncentrationsproblem, minne, långsam reaktionsförmåga, talsvårigheter, inlärningsproblem, beslutssvårigheter
Arbete/studier: trivsel, möjlighet att påverka, utveckling, eget ansvar, kollegor, chefer, arbetsmiljö, yrke, studier, feedback, yrke.
Vad skulle du vilja syssla med om du hade obegränsade möjligheter att förverkliga dina högsta drömmar?
Om du inte redan sysslar med detta, vilka är skälen till att du inte gör det?
Finns det någon misstanke om att miljön i din bostad eller arbetsplats är ohälsosam?
Stress: trauman, sjukdomar, förgiftning, ekonomisk, prestationskrav, kontrollbehov, ansvar för andra, inre stress
Nuvarande familj: make/sambo/särbo/singel/bam/husdjur
Relationer i närmaste familjen: är du trygg, känner du dig hörd och sedd till fullo, ömsesidig respekt, konflikter, ansvarstagande, samarbete,
Närhet, medberoende, ensamhet m.m.
Finns det möjlighet för dig till daglig vila och återhämtning i ditt hem?
Vilka utmärkande egenskaper har dina föräldrar/de som stått för din uppfostran?
Tidigare behandlingar hos terapeuter/läkare: Typ av behandling, namn och årtal för behandlingen.
Övrigt:
Anteckningar
