Personnummer
Namn
Ögonkliniken, Universitetssjukhuset
Bakre segmentskirurg
701 85 Örebro
Adress
Postnr + Ort
Rem datum
Rem ögonläkare
Aktuellt tillstånd för direkt operation:
Genomgripande makulahål
Makula pucker
Visus (efter kataraktop vid pucker):
Okorr:
H
V
Bästa refraktion
H
V
Närvisus:
H
p
V
p
Intraokulärt tryck
OCT Ja
bifoga cd.
Ögonstatus
Anamnes av tidigare eller aktuella sjukdomar. (pågående infektion el. öppna sår)
Tidigare ögonsjukdomar
Aktuell läkemedelslista
Antikoagulantiabehandling (Waran alt moderna tromboshämmare, NOAK) Nej
Allergier Nej
Ja
Behov av tolk Nej
Vilka
Ja
Vilket språk
Kraftig hörselnedsättning Nej
Ja
Demens eller utvecklingstörning Nej
Kraftigt överviktig Nej
Ja
Ja
(ej över 150kg)
Ja
