Lab provnr
REMISS
Personnr, namn
Cytologi (allmän)
12842 version 1.0
Rem vårdgivare/kund
Betalande, om annan än rem
Svarskopia till
Telefon, sökare, etc
Datum
Rem läkare
Snabbsvar önskas
BIOBANK: Denna remiss bekräftar att patienten samtycker till att provet sparas
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas
Patienten är oförmögen att lämna samtycke
Provtyp
Sputum prov nr………...i aktuell serie
Bronkialsekret
Bronksköljvätska
Pleuravätska
Annat…………………………………………..
Metanol/ättiksyra fixerat
Hö
Vä
Ascites
Materialet är
Hö
Vä
Alkoholfixerat
Urinprov nr…………i aktuell serie
Punktionsmaterial
Blåssköljvätska
Pericardvätska
Borstbiopsi
Transbronk. finnålspunktat
fr
…………………………………...
vätska
antal glas.…..
Lufttorkat
Anamnes
Hormon, cytostatikaterapi (art, när?)
Strålterapi (region, dos, när?)
Klinisk diagnos och frågeställning
Lab anteckningar, mängd, färg, etc
koagel / centrifugat
tidpunkt:
CYTOLOGISK BEDÖMNING
DIAGNOS 1
DIAGNOS 2
DIAGNOS 3
TOPOGRAFI
TOPOGRAFI
TOPOGRAFI
MORFOLOGI/DISEASE
MORFOLOGI/DISEASE
MORFOLOGI/DISEASE
Ja
Canceranmäles
Sign Scr1 / datum
Sign Scr2 / datum
Sign läkare / granskare / datum
Avdelningen för patologi och cytologi
Sunderby sjukhus
971 80 LULEÅ
Sign svarsreg / datum
Telefon
Fax
Nej
0920-28 26 71, 28 26 72
0920-28 26 88
