REMISS KEMI, spermaundersökning Mannens Personnr Kliniskt kemiska laboratoriet Rem inrättning, klinik, avd/mott Namn Remitteras för Kvinnans (endast vid fertilitetsundersökning) Personnr Fertilitetsundersökning …………………………………………….. Namn Prel. diagnos …………………………………………………. …………………………………………………. Internt Lab nr Rem läkare (klartext) Lid nr Anvisningar för Fertilitets-patienter: Endast tidsbeställda prov tas emot. Tidsbeställning telefon: vardagar 08 – 16.30 0470 - 58 74 50. OBS! Var god och avbeställ Er tid vid förhinder. Spermaprovet erhålles lämpligen genom egna åtgärder (masturbation), kondom får ej användas. Viktigt att hela mängden kommer med i burken (fullständigt). Mellan provtagning och föregående sädesuttömning skall förflyta mellan 3-7 dagar. Spermaprovet skall snarast (senast inom 2 timmar) lämnas till Kliniskt kemiska laboratoriet Växjö, i därtill avsedd plastburk. Provet får ej utsättas för kyla (under +18C) eller värme (över +40C). Plastburken skall vid provtagningen antagit rums- eller kroppstemperatur. Uppgifter som ska fyllas i av patienten: Obligatoriska uppgifter: Telefonnr: ………………………… Provet erhållet genom egna åtgärder den Det inlämnade provet är: fullständigt Närmast föregående sädesuttömning den Klin kem lab 150603 .………/………. Klockan: ……………….……… ej fullständigt ………/……..…