HÄLSOTILLSTÅNDS ENKÄT
Sida 1/2
Syftet med detta frågeformulär är att klarlägga ert hälsotillstånd samt er benägenhet att insjukna. Fyll i blanketten
omsorgsfullt, det underlättar hälsovårdspersonalen att värdera ert hälsotillstånd. All information behandlas konfidentiellt.
SLÄKTNAMN OCH FÖRNAMN
TIDIGARE SLÄKTNAMN
SOCIALSKYDDSSIGNUM
HEMADRESS
TELEFONNUMMER HEM
TELEFONNUMMER
YRKE OCH BEFATTNING I FÖRETAGET
ARBETSGIVARE
FÖDELSEKOMMUN
ARBETSFÖRHÅLLANDET BÖRJADE
CIVILSTÅND
VÄRNPLIKT AVTJÄNAD ÅR
DUGLIGHETSKLASS
HAR FÖLJANDE SJUKDOMAR FÖREKOMMIT HOS ERA FÖRÄLDRAR ELLER SYSKON
NEJ
NEJ
JA
SOCKERSJUKA
CANCER
HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR
MENTALA STÖRNINGAR
BLODTRYCKSSJUKDOM
ASTMA, ÖVERKÄNSLIGHET
JA
TILLÄGGSUPPGIFTER
UPPGIFTER OM ERT EGET HÄLSOTILLSTÅND
ER NUVARANDE HÄLSA
GOD
TÄMLIGEN GOD
DÅLIG
LÄNGD
cm VIKT
kg
HAR NI ELLER HAR NI HAFT FÖLJANDE SYMTOM ELLER SJUKDOMAR?
(KRYSSA I ALLA ALTERNATIV ANTINGEN "NEJ" ELLER "JA")
NEJ JA
NEJ JA
CANCER, ELAKARTAD TUMÖR
HÖGT BLODTRYCK
SOCKERSJUKA
SMÄRTOR I BRÖSTET VID ANSTRÄNGNING
SJUKDOM I SKÖLDKÖRTELN
FÖRLAMNING
ANEMI, JÄRNBRIST
ÅDERBRÅCK
SÖMNSVÅRIGHETER
MAGSÅR
MISSBRUK AV ALKOHOL ELLER NARKOTIKA
ANDRA SYMTOM I MAGEN
MENTALA STÖRNINGAR
BLOD I AVFÖRING
EPILEPSI ELLER ANDRA NERVSJUKSOMAR
ANNAN TARMSJUKDOM
MIGRÄN
GULSOT, LEVERSJUKDOM
OFTA ÅTERKOMMANDE HUVUDVÄRK
PROSTATAINFLAMMATION
LÅNGVARIG YRSEL
URINGSVÄGSINFEKTION
ÖGONSJUKDOM, FÄRGBLINDHET
NJUR- ELLER URINGVÄGSSTENAR
GLASÖGON
ANNAN NJURSJUKDOM
ÖRONSJUKDOM, NEDSATT HÖRSEL
ISCHIAS ELLER ÅTERKOMMANDE RYGGSMÄRTA
TUBERKULOS
SMÄRTOR I NACKEN, AXLARNA
SJUKDOM I ANDNINGSORGANEN
DOMNING I LEMMARNA
ASTMA
SMÄRTOR I LEDERNA
UTSLAG, HUDSJUKDOMAR
LEDGÅNGSREUMATISM
ÖVERKÄNSLIGHET, ALLERGI
ANNAN LÅNGVARIG SJUKDOM
HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR
OM NI SVARADE "JA", VAR GOD OCH ANGE IFALL SJUKDOMEN BESVÄRAR ER FORTFARANDE OCH VILKEN BEHANDLING NI I SÅ FALL FÅR
MEDICINERING
ALLERGI MOT MEDICIN
HÄLSOTILLSTÅNDS ENKÄT
Sida 2/2
HAR NI VARIT INTAGEN
HAR NI BILIVIT VACCINERAD MOT
NEJ
JA
NÄR, VARFÖR?
NEJ
PÅ SJUKHUS
TETANUS-D
PÅ ANNAN VÅRDANSTALT
POLIO
JA
NÄR
TILLÄGGSUPPGIFTER
HUR MÅNGA DAGAR HAR NI VARIT SJUKLEDIG UNDER DE SENASTE 12 MÅNADERNA?
DAGAR
HUR MÅNGA GÅNGER HAR NI BESÖKT LÄKARE UNDER DE SENASTE 12 MÅNADERNA?
GÅNGER
BESVARAS ENDAST AV KVINNOR
FÖRLOSSNINGAR (ANGE ÅRET)
HAR NI ELLER HAR NI HAFT
ÄR NI GRAVID
OREGELBUNDEN MENSTRUATION
NEJ
JA, BERÄKNAD NEDKOMST
NEJ
JA
KVINNOSJUKDOMAR
PAPAPROV TAGET ÅR
MAMMOGRAFI TAGET ÅR
TILLÄGGSUPPGIFTER
DIET, MOTIONERING, KONSUMTION AV ALKOHOL OCH RÖKNING
DIET
MOTIONERING
KONSUMTION AV ALKOHOL
RÖKNING
HAR INTE RÖKT
HAR RÖKT
DAGLIGEN
ÅR
CIGARETTER/
DAG
SLUTAT, NÄR?
WORK HISTORY
TIDIGARE ARBETSFÖRHÅLLANDEN
ANSTÄLLNINGEN VARADE
HAR NI I ERT ARBETE VARIT UTSATT FÖR
DAMM
LÖSNINGSMEDEL
BULLER
YRKESSJUKDOMAR, SJUKDOMAR
FÖRORSAKAD AV ARBETET
ELLER
SYMTOM
ANNAT
TANDHYGIEN
ÄR ERA TÄNDER
SKÖTTA
OSKÖTTA
PROTES
FÖRVÄNTNINGAR PÅ SKÖTSELN FÖR ATT UPPRÄTTHÅLLA ARBETSFÖRMÅGAN
080605
TV
JAG FÖRSÄKRAR ATT DE UPPGIFTER JAG GIVIT ÄR RIKTIGA
DATUM
DEN UNDERSÖKTES NAMNTECKNING
Tulosta
Tyhjennä
