HÄLSOFÖRFRÅGAN
PERSONUPPGIFTER
Släktnamn
Förnamn
Personbeteckning
Hemadress
Postanstalt
E-postadress
Telefon / hem
Telefon / arbete
Telefon / mobil
ogift
sambo
Yrke
gift
reg. parförh.
Värnplikt avtjänad år
Duglighetskl.
skild
änka/änkling
civiltjänst
befriad
Grundskolning
folkskola
grundskola
mellanskola
student
Yrkesskolning
yrkesskola
institut
yrkeshögskola
akad. examen
annan
ARBETSPLATS OCH ARBETSUPPGIFTER
Arbetsgivare
Arbetsform
Anställningsdatum
dagsarbete; arbetstid kl.:
Arbetsuppgift
skiftesarbete; arbetstid kl.:
Förekommer följande belastningsfaktorer i ditt arbete?
buller
drag
ensidig arbetsställning
damm
kyla
sittarbete
vibration/skakning
värme
ståarbete
lösningsmedel el.dyl.
jäkt / brådska
lyftarbete
strålning
fara för
olyckor
arbete vid bildskärm
arbete ensam
förmansarbete
researbete
övervakningsuppg.
skiftesarbete
distansarbete
besvärlig kund
psykisk belastning
fara för våld
smittorisk
annat, vad?
Beskriv med några ord dina arbetsuppgifter
Vad tycker du är positivt och uppmuntrande i ditt arbete / i din arbetsgemenskap?
Vad negativt och tärande?
inte alls
Upplever du att du har kunskap och färdigheter att sköta dina nuvarande
arbetsuppgifter?
Kan du i ditt arbete utveckla din yrkeskunskap?
Kan du i ditt arbete inverka på:
mängden av ditt arbete?
tidtabellen för ditt arbete?
innehållet i ditt arbete?
arbetsmetoder och -sätt?
kvaliteten i ditt arbete?
mångsidigheten i ditt arbete?
apparater och arbetsinstrument?
lite
i någon
synnerligen
mycket
mån
mycket
Hurudant är förhållandet mellan dina arbetskamrater?
dåligt
problematiskt
inte gott men inte dåligt heller
gott
riktigt bra
Är din förman uppmuntrande och stödjande?
inte alls
rätt lite
i någon mån
mycket
synnerligen mycket
Hur ofta blir du på övertid eller för arbete hem?
dagligen
varje vecka
sällan
nästan aldrig
aldrig
Ingår i dina arbetsuppgifter regelbundet
Innehåller ditt arbete psykisk belastning?
rätt mycket
mycket
i någon mån
lite
inte alls
Är ditt arbete fysiskt
mycket tungt
ganska tungt
tungt
ganska lätt
lätt
Skiftesarbete
ja
dgr / månad
Researbete
ja
dgr / månad
Kvällsevenem. ja
dgr / månad
nej
nej
nej
HÄLSOTILLSTÅND OCH HÄLSOVANOR
Jag uppskattar min hälsa
som
Näring
utmärkt
god
medelmåttlig
Följer du specialdiet?
dålig
nej
ja, vad?
Vill du ha tilläggsuppgifter om näring eller stöd i viktkontroll?
Motion
ja
nej
Motionerar du?
mer än 3 ggr per vecka
2-3 ggr i veckan
ungefär en gång i veckan
ibland
aldrig
nyttomotion
ja
nej
Vill du ha tilläggsuppgifter om motion eller stöd för att börja motionera?
Andra fritidsintressen
Socialt stödnät
Finns det någon i din närmaste krets som du kan diskutera dina
personliga angelägenheter med?
Sömn
Hur många timmar sover du i medeltal per dygn?
Är du pigg när du vaknar?
Har du besvärats av sömnlöshet under det senaste året?
Rökning
Snus
Känner du dig trött på dagen?
ja,
Röker du?
cigaretter / dygn
ja
nej
h/dygn
ja
nej
nej
nej
Behöver du stöd för att sluta röka?
ja
Använder du snus?
ja
nej
ibland
ibland
ofta
ofta
nej
nej
Alkohol
Hur ofta använder du alkohol?
0
1
2
3
4
inte alls
en gång / månad eller mindre
2-4 gånger i månaden
2-3 gånger i veckan
4 gånger i veckan eller mer
Hur ofta under det senaste året har du
behövt en drink på morgonen efter
mycket drickande dagen innan?
0
aldrig
1
mer sällan än en gång i månaden
2
varje månad
3
varje vecka
4
dagligen eller nästan varje dag
Hur många portioner alkohol har du
vanligen druckit de dagar då du använt
alkohol?
1 portion = 1 flaska mellanöl / cider, 12
cl vin, 8 cl starkvin eller 4 cl starksprit
0
1-2
1
3-4
2
5-6
3
7-9
4
10 eller fler
Hur ofta under det senaste året har du
haft skuldkänslor eller
samvetsförebråelser på grund av ditt
drickande?
0
aldrig
1
mer sällan än en gång i månaden
2
varje månad
3
varje vecka
4
dagligen eller nästan varje dag
Hur ofta dricker du minst sex portioner
per gång?
0
aldrig
1
mer sällan än en gång i månaden
2
varje månad
3
varje vecka
4
dagligen eller nästan varje dag
Hur ofta under det senaste året har du
druckit så att du dagen efter inte kommit
ihåg vad du sagt eller gjort?
0
aldrig
1
mer sällan än en gång i månaden
2
varje månad
3
varje vecka
4
dagligen eller nästan varje dag
Hur ofta under det senaste året har du
Har du eller någon annan blivit skadad
inte kunnat sluta dricka sedan du börjat? på grund av ditt drickande?
0
aldrig
0
nej
1
mer sällan än en gång i månaden 2
ja, men inte under det senaste
2
varje månad
året
3
varje vecka
4
ja, under det senaste året
4
dagligen eller nästan varje dag
Hur ofta under det senaste året har du
Har en släkting eller vän, en läkare
låtit bli att göra något som du borde för
(eller någon annan inom sjukvården)
att du drack?
oroat sig över ditt drickande eller antytt
0
aldrig
att du borde minska på det?
1
mer sällan än en gång i månaden 0
nej
2
varje månad
2
ja, men inte under det senaste
året
3
varje vecka
4
ja, under det senaste året
4
dagligen eller nästan varje dag
Behöver du stöd för att sluta /
ja
nej
Mina poäng:
minska med alkoholen?
Andra droger
Använder du?
nej
ja
Behöver du stöd för att sluta med drogerna?
Mediciner
Använder du mediciner?
nej
ja
ja
□ tillfälligt, vad?
□ regelbundet vad? dosering?
Överkänsligheter och
biverkningar
Medicinpreparat
Acetylsalicylsyra, t.ex. Aspirin
Jod
Penicillin
bedövningsmedel
Tetracyklin
Sulfa
Annat
insektbett / -stick
gummi
nickel
födoämnen
pollen
annat, vad?
nej
annat, vad?
Vaccineringar
Stelkramp
-difteri
(tetanus-difteri)
år
Senaste hälsogranskningar
Polio
A-hepatit
B-hepatit
år
år
år
Synundersökning år
A+B
-hepatit
år
Glasögon
Annat, vad?
år
Kontaktlinser
ja
Hörselundersökning år
nej
ja
nej
Tandläkarkontroll år
Gynekologisk undersökning år
Papa år
Mammografi år
Undersöker du själv dina bröst?
regelbundet varje månad
Rehabilitering
nej
gånger i året
Har du varit på rehabilitering (FPA:s, Statskontorets el.dyl.)?
nej
ja, var?
Har du nu eller har du tidigare haft följande symptom eller sjukdomar? Sätt ett kryss framför nummern på
sjukdomen / symptomet!
1) ögonsjukdom
6) svindel
11) kransartärsjukdom
16) förlamning
2) färgblindhet
7) minnesrubbningar
12) hjärtinfarkt
17) åderbråck
8) epilepsi
13) förhöjda
blodtrycksvärden
18) annan blodcirkulationsrubbning
9) annan nervsjukdom
14) blodtryckssjukdom
19) långvarig snuva
10) smärtor i bröstet
15) rytmstörningar i hjärtat
20) långvarig hosta
3) öronsjukdom / nedsatt
hörsel / bullerskada
4) ofta upprepande
huvudvärk / migrän
5) medvetslöshet
21) andtäppa
32) anemi
43) sköldkörtelsjukdom
54) celiaki
22) astma
33) blodsjukdom
44) depression
55) annan sjukdom i
matsmältningsorganen
23) kronisk luftrörs
katarr
34) ledgångsreumatism /
annan ledsjukdom
24) tuberkulos
35) ledartros
25) annan sjukdom i
andningsorganen
36) gikt
45) annan mental
rubbning eller sjukdom
46) magsår eller sår i
tolvfingertarmen
47) halsbränna och/eller
magkatarr
26) allergisk snuva
37) nack-skulderbesvär
48) långvarig diarré
59) operation
27) allergisk
ögonsymptom
38) ischias (smärta / domningar
som strålar från ryggen ner mot
de nedre extremiteterna)
49) långvarig
förstoppning
60) olycka
28) allergiskt eksem
39) annan ryggåkomma
50) hemorrojder
61) yrkessjukdom
29) hudsjukdom
40) annan sjukdom i stödoch rörelseorganen
51) sjukdom i levern
eller i buksporttskörteln
62) annan sjukdom eller
symptom
30) godartad tumör
41) övervikt
52) gallstenar
31) elakartad tumör /
cancer
42) diabetes
53) laktosintolerans
56) urinvägsinfektion
57) njursjukdom
58) annan sjukdom i
urinvägarna
63) Jag har ofta den senaste månaden varit orolig över den nedstämdhet, depression och/eller hopplöshet jag känner.
64) Jag har ofta den senaste månaden varit orolig över den brist på intresse och apati jag känner.
Tilläggsuppgifter: Ifall du satt ett kryss framför någon av de ovanstående numrorna, specificera vilket år sjukdomen /
symptomet bekräftades, vårdplats och sjukdomens nutillstånd:
SJUKDOMAR I SLÄKTEN
Lider någon i din närsläkt av nedanstående sjukdomar (1 föräldrar, 2 syskon, 3 barn, 4 far/morföräldrar)?
[
] stroke
[
]alkoholism
[
]allergi
[
]astma
[
]diabetes
[
]förhöjt kolesterol
[
]ledgångsreuma
[
]psykisk sjukdom
[
[
]kransartärsjukdom
]annat, vad?
[
]ögontryckssjukdom
[
]cancer
[
]blodtryckssjukdom
Under företagshälsovårdsundersökningen diskuterar vi ditt arbete, dina resurser och ditt sätt att orka, samt dina
förväntningar på företagshälsovården. Vad annat önskar du diskutera?
Känner du behov av att träffa
Datum
företagsläkaren
företagsfysioterapeuten
företagspsykologen
Underskrift
Dina uppgifter i hälsoenkäten behandlas konfidentiellt enbart av företagshälsovårdspersonalen.
Returnera enkäten till företagshälsovårdaren i samband med besöket eller skicka det till henne
per e-post. Tack för ditt svar!
[email protected]
[email protected]
