INFORMATION INFÖR NYANSTÄLLNINGSUNDERSÖKNING
Informationen behandlas konfidentiellt
PERSONUPPGIFTER
Efternamn
Förnamn
Personbeteckning
Adress
Postnummer
Postkontor
Hemtelefon/mobil
E-postadress
Arbetstelefon
Yrke/arbetsuppgift
Civilstånd
Utbildning
I familjen ingår
vuxna
och
Värnplikt år
Duglighetsklass
Mitt företags namn
barn
Chef
Det nuvarande arbetet påbörjades
Beskrivning av det nuvarande arbetet
Agenser som förekommer i ditt nuvarande arbete (finns t.ex. psykiska, kemiska, fysikaliska,
biologiska)?
Har introduktionen till dina nuvarande arbetsuppgifter varit tillräcklig?
Räcker arbetstiden till för att utföra arbetet?
TIDIGARE ANSTÄLLNINGAR
Arbetsgivare
Yrke
Tid
Arbetsgivare
Yrke
Tid
Arbetsgivare
Yrke
Tid
Arbetsgivare
Yrke
Tid
Arbetsgivare
Yrke
Tid
Arbetsgivare
Yrke
Tid
Arbetsgivare
Yrke
Tid
Förekom det ur hälsomässig synpunkt betydande agenser/belastningsfaktorer i dina tidigare
arbetsuppgifter (t.ex. psykiska, kemiska, fysikaliska, biologiska)?
Fastställd yrkessjukdom eller fastställt arbetshandikapp
UPPGIFTER OM DITT EGET HÄLSOTILLSTÅND
Nuvarande hälsa? (använd skalan 0–10, god = 10 dålig = 0)
Hur mår du just nu? (Använd skalan 0–10, bra = 10 dåligt = 0)
HAR DU HAFT FÖLJANDE SYMPTOM ELLER SJUKDOMAR?
VÄLJ ”JA” ELLER ”NEJ” SOM SVAR PÅ ALLA FRÅGOR.
ja
nej
ja
Smärtor i nacke-skulderparti
Fetma
Sjukdom i nedre ryggen
Diabetes
Smärtor i händer eller fötter
Epilepsi
Ledgångsreumatism
Gallsten
Annan sjukdom i stöd- och
rörelseorgan
Sjukdom i lever eller
bukspottkörtel
Blodtryckssjukdom
Magsår
Bröstsmärtor
Tjocktarmssjukdom
Hjärtsvikt
Annan sjukdom i
matsmältningsorgan
Annan sjukdom i
blodcirkulationsorgan
Urinvägsinflammation
Långvarig snuva
Njursjukdom
Återkommande inflammation i
andningsvägarna
Äggstocksinflammation hos
kvinnor
Astma
Prostatasjukdom hos män
Lungutvidgning
Sjukdom i urinvägar och
könsorgan
Annan sjukdom i andningsorgan
Allergier
Psykisk ohälsa
Annat hudutslag
Depression
Annan hudsjukdom
Sömnstörning
Godartad tumör
Öronsjukdom
Elakartad tumör
Ögonsjukdom
Struma eller sköldkörtelsjukdom
Migrän
Celiaki
Anemi
Laktosintolerans
Annan blodsjukdom
Annan ämnesomsättningssjukdom
Olycksfall
Medfött fel
Annat besvär eller annan sjukdom
Kompletterande uppgifter
Medicinering
Medicinallergier?
Hur många dagar var du sjukledig under förra året?
Specialdiet
Dina kostvanor
Jag äter regelbundet med ca 4–5 timmars
mellanrum
ja
nej
På min tallrik består hälften eller mer av
vegetabilier, rotfrukter, grönsaker, bär eller
frukter?
ja
nej
nej
Motionsvanor
ggr/vecka Vad?
Rökning/snusanvändning
ja
nej
Alkoholanvändning
använder alkohol, antal portioner:
använder inte alkohol
Använder du andra rusmedel?
ja, vad?
nej
Vaccinationer
År
Stelkramp-difteri
Polio
MPR
Annan, vad?
ENDAST KVINNOR SKA SVARA:
Födslar åren
Är du gravid?
Papa-prov år
Mammografi år
SJUKDOMAR HOS NÄRA SLÄKTINGAR:
Hjärt- och blodkärlssjukdomar
Blodtryckssjukdom
Diabetes
Astma
Cancer
Psykisk ohälsa
Annan sjukdom
Föregående hälsoundersökning gjord: år
Jag har rökt i
år
cigaretter/dag
Slutat år
Hur ofta använder du alkohol?
gånger dagligen,
gånger i veckan,
gånger i månaden,
gånger om året.
Är dina tänder:
behandlade år
inte behandlade, jag använder protes.
Vaccinationer
År
Hepatit A+B
Hepatit A
Hepatit B
ja, beräknad tid
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
nej
nej
nej
nej
nej
nej
nej
Hos
Hos
Hos
Hos
Hos
Hos
Hos
nej
vem?
vem?
vem?
vem?
vem?
vem?
vem?
, ort
JAG FÖRSÄKRAR ATT UPPGIFTERNA JAG LÄMNAR ÄR KORREKTA:
________________________________
Ort och datum
_________________________________
Den undersöktes underskrift
