Hälsodeklaration inför utlandsresa
Namn
Adress
Postnr ort
Tel/mobil:
Pers.nr:
Mail
När ska du resa? ________ Till vilka länder/städer ska du resa?___________________________________________
Hur länge ska du vara borta?_______________________________________________________________________
Vad ska du göra under din resa?
Jag reser som turist/affärsresa tillbringar högst en natt på landsbygd.
JA
NEJ
Som ovan men jag kommer att tillbringa flera nätter på landsbygd.
JA
NEJ
eller på isolerad landsbygd
JA
NEJ
Arbeta eller vara i stadsmiljö
JA
NEJ
Arbeta med sjukvård, skogsbruk eller som veterinär.
JA
NEJ
Jag kommer att bo primitivt tillsammans med lokalbefolkningen,
Övrigt jag ska göra (ex safari, vildmarksliv osv.):________________________________________________________
Din hälsa:
Anser du dig frisk?
JA
NEJ
Har du eller har du haft någon allvarlig eller långvarig sjukdom?
JA
NEJ
Om JA beskriv:__________________________________________________________________________________
Äter du några mediciner?
JA
NEJ
Om JA ange
vilka:___________________________________________________________________________________________
Har du några kända allergier
JA
NEJ
Om JA vad är du allergisk mot?______________________________________________________________________
Har du tidigare reagerat på vaccinationer ex. svimmat, blivit yr,
fått andnöd eller utslag?
JA
NEJ
Är du gravid eller kan tänkas bli gravid under din resa?
JA
NEJ
JA
NEJ
Fylls i om du kan tänkas behöva använda malariamedicin på din resa:
Har du tidigare tagit läkemedel mot malaria?
Om JA vilket läkemedel tog du och när:_______________________________________________________________
Är du överkänslig mot läkemedel mot malaria?
JA
NEJ
Har du eller har du haft några psykiska symtom (t.ex. depression)?
JA
NEJ
Har du syn eller hörselnedsättning p g a skada på syn/hörselnerv?
JA
NEJ
Hur mycket väger du?_________kg
JA
NEJ
Har du kontaktlinser?
Övrigt du vill tillägga:____________________________________________________________________ VÄND!
Uppge så gott du kan alla vaccinationer (förutom barnvaccin) du fått tidigare och när.
Lämna eventuellt kopia på tidigare vaccinationskort så slipper du skriva ned dem.
Jag har följt svenskt barnvaccinationsprogam
JA
NEJ
Övriga vaccinationer: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Har du några speciella önskemål när det gäller din vaccination?_____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ifylles av ordinatör:
Ordination givet datum per telefon:
Ord läkare:
Sign ssk:
Datum dos 1:
Datum dos 2:
Datum dos 3:
Batchnr/sign
VACCIN
Ord Dos/antal/sign ord läk
Batchnr/sign
Batchnr/sign
EXEMPEL Hepatit A
0,5ml/2st/J.S
WNR123/M.E
WNR345/M.E
Hepatit A (Havrix, Epaxal)
Hepatit B (Engerix)
Hepatit A+B (Twinrix)
Tyfoid (Typherix/Typhim Vi)
Kolera/ETEC (Dukoral)
Gula febern (Stamaril)
Meningokockvaccin
Japansk encefalit, preparat:
Stelkramp difteri (diTe booster)
Polio (Imovax)
MPR
Övrigt (ex utskrivna recept o s v)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Strängnäsvaccin, Storgatan 20, 64530 Strängnäs, [email protected], 073-0920053
