Namn:
Signeringslista Läkemedel
Klockslag
Levererad Dos
Levererad orginal förp.
1
2
3
4
5
6
7
8
Månad:_________________År: ___________
9
10 11
Personnr:
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Terminologi:
Teckenförklaring:
Brustablett
Dosett
Dospåse (Svensk Dos)
Flytande läkemedel
Inhalation
Insulin
Klysma
Munlöslig tablett
Näsdroppar/spray
Plåster
Pulver
Salva/kräm
Sugtablett
Suppositorier
Tablett
Tuggtablett
Vagitorie/vaginal tablett
Vattenlöslig tablett
Ögondroppar/salva
Örondroppar/salva
Sign = Medicinen är given
1+ sign = Utebliven medicinering (kontakta SSK, dokumentera orsak!)
2+ sign = Anhörig/annan överlämnar
Sign
Namnförtydligande
Upprättad av sjuksköterska:
Journalhandling
= Avbruten/slutförd ordination
Sign
Namnförtydligande
Sign
Namnförtydligande
Datum:
Reviderad: 2015-10-30 av MAS
