FÖRHANDSUPPGIFTER, NYANSTÄLLNINGSUNDERSÖKNING Uppgifterna behandlas konfidentiellt och införs i företagshälsovårdens patientdatasystem PERSONUPPGIFTER Efternamn och förnamn (alla) Hemadress Gift/sambo Personbeteckning Postnummer och postanstalt □ ensamstående □ Tel. (hem) Tel.(arbete) antal barn _________ Basutbildning/ Yrkesexamen år Uppgiftsbeteckning Anställningen börjar ______________________ Ordinarie Gör Du extrajobb nej □ Arbetsplats TIDIGAREANSTÄLLNINGAR (längre än 6 månader) VÄRNPLIKT CIVILTJÄNST Anställningar □ Tidsbestämd □ Uppgiftsbeteckning (arbetets art) Arbetsgivare Fullgjord år ______ Tjänsteduglighetsklass _____ ja □ I arbetet exponerad för buller, lösningsmedel, asbest mm. Befrielse / uppskov, orsak __________________________ Har någon av Dina närmaste släktingar (föräldrar, barn, syskon) konstaterats ha någon av följande sjukdomar SJUKDOMAR I SLÄKTEN nej ja 1. Blodtryckssjukdom........................□ □ 2. Diabetes.................................... □ □ 3. Kranskärlssjukdom/ hjärtinfarkt........................... □ □ 4. Annan sjukdom i cirkulationsorganen............... YRKESSJUKDOM OCH ARBETSBEGRÄNSNINGAR vem och i vilken ålder? nej ja 5. Ledgångsreumatism eller annan reumasjukdom.... 6. Cancersjukdom............................................. □ 7. Annan långvarig sjukdom.................... □ □ □ □ Har Du haft någon av läkare konstaterad yrkessjukdom? nej ja, hurdan och när? Arbetsbegränsningar i tidigare anställningar nej ja, hurdana begränsningar, i vilket arbete och när? Har Du haft tidsbegränsad invalidpension / rehabiliteringsstöd nej ja, när och av vilken orsak? INVALIDITET Har för Dig fastställts en invaliditetsprocent? nej ja, vilken och av vilken orsak? VACCINERINGAR Stelkramp / booster erhållen senast år ________. Övriga giltiga vaccinationer ______________________ □ □ UPPGIFTER OM DET EGNA HÄLSOTILLSTÅNDET Egen bedömning av det nuvarande hälsotillståndet □ gott □ medelmåttligt □ dåligt Hälsotillståndet Har Du eller har Du tidigare haft någon av följande sjukdomar eller symptom (x i nej / ja-rutan Nej Ja 1. Ledgångsreumatism 23. Ofta återkommande huvudvärk (bl.a. migrän) 2. Artros (förslitning) 24. Färgblindhet 3. Ischias 25. Ögonsjukdom, glasögon 4. Annan ryggsjukdom 26. Öronsjukdom, nedsatt hörsel 5. Besvär i nacke och skuldror 27. Återkommande urinvägsinfektioner 6. Senskidinflammation 28. Njursjukdom 7. Tennisarmbåge 29. Magsår eller sår på tolvfingertarmen eller irritation 8. Annan muskuloskeletal sjukdom 30. Gall-, lever- eller bukspottkörtelsjukdom 9. Hjärtinfarkt 31. Irriterad tjocktarm (colon irritabile) 10. Kranskärlssjukdom 32. Andra sjukdomar eller symptom i matsmältningsorganen, hurdana? 11. Störningar i hjärtrytmen / bröstsmärtor 33. Astma 12. Venös blodpropp 34. Allergiskt utslag 14. Störningar i hjärngenomblödningen 35. Allergisk snuva / ögonsymptom 15. Diabetes / förhöjt blodsocker 16. Sköldkörtelsjukdom 18. Mental störning 19. Psykisk sjukdom 20. Epilepsi 21. Blodtryckssjukdom 22. Svindel Nej Ja 36. Annat utslag (t.ex. psoriasis) 37. Annan medfödd defekt 38. Tumör, hurdan? 39. Cancersjukdom 40. Medicinallergi 41. Olycksfall? 42. Sjukhusvård (operation, annan vård) YTTERLIGARE UPPGIFTER ( tidpunkt då sjukdom eller symptom börjat och slutat samt nuvarande tillstånd och eventuell medicinering) MATVANOR morgonmål lunch på arbetsplatsen middag Specialdiet, hurdan? RÖKNING Jag har inte rökt Jag har rökt och slutat år______. Jag röker _______cigarretter/ cigarrer/ pipor per dag ALKOHOLBRUK Hur ofta nyttjar Du alkohol?___________________________________________ Hur mycket per gång _________________ DROGER Har Du prövat på / använt droger nej ja MOTIONSVANOR Brukar Du motionera UNDERSKRIFT Jag försäkrar att de uppgifter jag givit är riktiga Datum och den undersöktas underskrift nej ja, på vilket sätt och hur ofta?