1/2
FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN
FÖRHANDSUPPGIFTER VID NYANSTÄLLNINGSUNDERSÖKNING
Uppgifterna behandlas konfidentiellt och införs i företagshälsovårdens patientdatasystem
PERSON-
Personbeteckning
Efternamn och förnamn (alla)
UPP
GIFTER
Postnummer och postanstalt
Hemadress
Tel. (hem)
Tel (arbete)
Antal barn
Gift/sambo
ensamstående
Basutbildning/ Yrkesexamen
NYTT
ARBETE
Ny arbetsplats
Gör Du extrajobb nej
Uppgiftsbeteckning (arbetets art)
Anställningen börjar
Ordinarie
TIDIGARE
Anställningar, år, mån.
ANSTÄLL-
Uppgiftsbeteckning,
arbetets art
Arbetsgivare
Tjänsteduglighetsklass
Befrielse / uppskov, orsak
ja
Tidsbestämd
I arbetet exponerad för buller,
lösningsmedel, asbest mm.
NINGAR
(längre än 6
månader)
VÄRNPLIKT/ Fullgjord år
CIVILTJÄNST
SJUK
DOMAR I
Har någon av Dina närmaste släktingar (föräldrar, barn, syskon) konstaterats ha någon av följande sjukdomar, vem och i
vilken ålder?
SLÄKTEN
nej
ja
nej
Blodtryckssjukdom
Ledgångsreumatism eller annan
reumasjukdom
Diabetes
Cancersjukdom
Kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt
Annan långvarig sjukdom
Annan sjukdom i cirkulationsorganen
Ytterligare uppgifter
YRKESSJUKDOM
Har Du haft någon av läkare konstaterad yrkessjukdom?
nej
ja, hurdan och när?
O.ARBETS
BEGRÄNS
NINGAR
Arbetsbegränsningar i tidigare anställningar
nej
ja, hurdana begränsningar, i vilket arbete och när?
REHABILIT
ERING
Har du varit på rehabilitering?
INVALIDI
Har Du haft tidsbegränsad invalidpension / rehabiliteringsstöd
nej
ja, när och av vilken orsak?
TET
nej
Har för Dig fastställts en invaliditetsprocent?
nej
ja, vilken och av vilken orsak?
Ja
Ifall ja, så när och hurdan rehab.?
ja
2/2
VACCIN
Stelkramp:
Övriga vaccinationer:
Har du haft vattkoppor?
ERINGAR
Egen bedömning av det nuvarande hälsotillståndet
gott
medelmåttligt
dåligt
UPP-
Hälsotillståndet
GIFTER OM
Har Du eller har Du tidigare haft någon av följande sjukdomar eller symptom (x i nej / ja-rutan
Nej Ja
DET EGNA
HÄLSOTILLSTÅND
ET
1. Ledgångsreumatism (reumatoid artrit)
23. Ofta återkommande huvudvärk (bl.a. migrän)
2.
3.
4.
5.
6.
24. Färgblindhet
25. Ögonsjukdom, glasögon
26. Öronsjukdom, nedsatt hörsel
27. Återkommande urinvägsinfektioner
28. Njursjukdom
29. Magsår eller sår på tolvfingertarmen eller
irritation
30. Gall-, lever- eller bukspottkörtelsjukdom
31. Irriterad tjocktarm (colon irritabile)
32. Andra sjukdomar eller symptom i
matsmältningsorganen, hurdana?
33. Astma
34. Allergiskt utslag
35. Allergisk snuva / ögonsymptom
36. Annat utslag (t.ex. psoriasis)
37. Annan medfödd defekt
38. Tumör, hurdan?
39. Cancersjukdom
40. Medicinallergi
41. Olycksfall?
42. Sjukhusvård (operation, annan vård)
Artros (förslitning)
Ischias
Annan ryggsjukdom
Besvär i nacke och skuldror
Senskidinflammation
7. Tennisarmbåge
8. Annan muskuloskeletal sjukdom
9. Hjärtinfarkt
10. Kranskärlssjukdom
11. Störningar i hjärtrytmen / bröstsmärtor
12. Venös blodpropp (i benet)
14. Störningar i hjärngenomblödningen
15. Diabetes / förhöjt blodsocker
16. Sköldkörtelsjukdom
18. Mental störning
19. Psykisk sjukdom
20. Epilepsi
21. Blodtryckssjukdom
22. Svindel
Ytterligare uppgifter ( tidpunkt då sjukdom eller symptom börjat och slutat samt nuvarande tillstånd och eventuell
medicinering)
LÄNGD
OCH VIKT
MAT
VANOR
MOTIONS
VANOR
RÖKNING
Längd
Vikt
morgonmål
lunch på arbetsplatsen
Brukar Du motionera
Jag har inte rökt
nej
Hur ofta nyttjar Du alkohol?
DROGER
Har Du prövat på / använt droger
Specialdiet, hurdan?
ja, på vilket sätt och hur ofta?
Jag har rökt och slutat år
ALKOHOL
BRUK
Jag röker
Hur mycket per gång
nej
LÄKEMEDEL Använder du läkemedel i berusande syfte ?
SMISSBRUK
UNDERSKRIFT
middag
Jag försäkrar, att de uppgifter jag givit är riktiga
Datum och den undersöktas underskrift
ja
cigaretter/cigarrer/pipor per dag
Nej
Ja
