Personnummer
SAVFS 1983:5
Namn
HÄLSODEKLARATION
Utdelningsadress
Datum
Postnummer och ortnamn
Telefon bostaden
Sänds in till
Företagsläkaren vid Statshälsan
Regeringskansliet
103 33 STOCKHOLM
Telefon arbetet
Yrke
Arbetsplats
Besvaras av den undersökte (vid tveksamhet i samråd med läkare)
1. Förekommer eller har förekommit hos
biologiska föräldrar eller syskon sockersjuka,
hjärtinfarkt, högt blodtryck, tumörsjukdomar,
allergi (astma, hösnuva, eksem)?
Beskrivning
Ja
Nej
Ange ungefärlig tidpunkt, diagnos av sjukhusvistelse och
varaktighet
2. Har Du eller har Du haft:
lungsjukdom
Ja
Nej
återkommande luftvägsinfektioner, hosta,
bihåleinflammationer osv
Ja
Nej
svårare allergi (astma, hösnuva, eksem,
nässelutslag, el dyl)
Ja
Nej
hjärtbesvär (“extra slag”, kärlkramp, “blåsljud
på hjärtat” el dyl)
Ja
Nej
blodtryckssjukdom, kärlsjukdom
Ja
Nej
magsår, magkatarr
Ja
Nej
gallsten, leversjukdom, gulsot
Ja
Nej
tarmsjukdom, diarrétendens, bråck
Ja
Nej
njursjukdom (njursten, blod/äggvita i urinen)
Ja
Nej
urinvägssjukdom (återkommande blåskatarr,
prostatainflammation). Gonorré utan
komplikation behöver ej anges
Ja
Nej
sjukdom i brösten eller underlivet (se också p 8)
Ja
Nej
ryggsjukdom (ryggskott, rygginsuffiens,
diskbråck, ischias)
Ja
Nej
ledsjukdom eller allvarlig led- eller skelettskada
Ja
Nej
hudsjukdom
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
ögon- eller öronsjukdom
Ja
Nej
svårare olycksfall eller handikapp
Ja
Nej
tumörsjukdom, sockersjuka
Ja
Nej
sköldkörtelsjukdom, blodsjukdom,
återkommande blodbrist
Ja
Nej
annan långvarig eller allvarlig sjukdom
Ja
Nej
psykiska besvär (nervositet, ångestbesvär,
depression, sömnlöshet, alkohol- eller
narkotikaproblem)
epilepsi, kramper, förlamningar, migrän eller
återkommande huvudvärk
Blankettutgivare: Infosoc Rättsdata AB
3. Har Du i övrigt blivit behandlad eller opererad
på sjukhus?
Ja
Nej
har du några övriga besvär?
Ja
Nej
4. Behandlas Du nu för någon sjukdom?
Ja
Nej
äter Du någon medicin regelbundet (även Ppiller)?
Ja
Nej
är det något läkemedel eller vaccin Du inte tål?
Ja
Nej
5. Har Du under de senaste två åren varit
arbetsoförmögen längre tid än två veckor?
Ja
Nej
6. Har Du tidigare vistats i land med tropiskt
klimat?
Ja
Nej
Ja
Nej
förlossningar med komplikationer
Ja
Nej
har utomhavandeskap förekommit?
Ja
Nej
är Du f n gravid?
Ja
Nej
9. När vaccinerades Du senast mot
Stelkramp
Kommentarer (plats, år etc)
Kommentarer (plats, år etc)
Kommentarer (plats, år etc)
Vilket år
vilka länder
besvär eller sjukdomar under vistelsen
7. Besvaras av män. Har Du gjort värnplikt som
fullt vapenför?
Om “Nej” ange orsaken
8. Besvaras av kvinnor. Antal födda barn
Kommentarer
år
år
Polio
Utförd datum
10. Lungröntgen
Datum
Tuberkulinprövning
utförd
BCG-vaccination
utförd
11. Har Din vikt ändrats under det senaste året
Ja
Nej
12. Anser Du Dig vara fullt frisk?
Ja
Nej
resultat
pos
ej utförd
Kommentarer
Jag medger att företagsläkaren vid Statshälsan , Regeringskansliet, får inhämta uppgift från läkare
som behandlat eller undersökt mig vid
Jag medger att kopia av denna hälsodeklaration får överlämnas till UD-SIDA:s konsultläkare.
Underskrift
Blankettutgivare: Infosoc Rättsdata AB
neg
