CCJ
Symtom nuvarande besvär
Datum
Patientens namn
Född
Typ av olycka
Datum för olyckan
Ev operation och datum
Symtom
Smärtor i nacke
Smärtor i axlar/skuldror
Smärtor i armar
Smärtor i bröstrygg
Smärtor i bröstkorg
Smärtor i ländrygg
Smärtor i bäcken
Smärtor i ben
Smärtor i örat
Smärtor i ansiktet
Ögonproblem (accomodation, ryckningar)
Stelhet i nacken
Stresskänslighet
Huvudvärk
Rörelseinskränkningar
Migrän
Käkledsproblem
Domningar och stickningar
Subjektivt synfältsbortfall
Subjektiv hörselnedsättning
Benen viker sig
Blackouter
Extrem trötthet
Sömnstörningar
Störningar i autonoma nervsystemet
Yrsel
Ljudkänslighet
Ljuskänslighet
Dimsyn
Tinnitus
Irritabilitet
Koncentrationssvårigheter
Minnessvårigheter
Depressivitet
Förlorad sexualdrift
Återupplever traumat
Avtrubbning mot omvärlden
Flashbacks
Svettningar
Tremor
Hjärtklappning
Illamående
Klumpkänsla i halsen
Mental förträngning av olyckan
Balansstörningar
Fumlighet
Tendens att falla och snubbla
Talrubbningar
Svaghet i armar och ben
Alltid
Några timmar Sällan
per dag
Aldrig
Besvärsdebut
Not:Fibromyalgi omfattar endast 20% av dessa symtom
