Fråga C. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor. Kod

advertisement
Fråga A. Kirurgi (21 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Markus Eriksson är 67 år gammal. Han har hela sitt liv arbetat inom industrin. Han är tidigare
frisk, gift med Emma som är 65 år och nybliven pensionär. De har tre söner som alla är
utflugna. Markus har också rökt 20 cigaretter per dag större delen av sitt liv men slutat för tre
månader då han tyckt att ”han hade fått sämre kondition”. Han har också gillat att dricka
alkohol i form av öl och whisky, ”kanske det har blivit lite mycket ibland” säger Markus.
Markus har senaste tiden märkt ”obehagskänslor” i magen i samband med måltid samt att han
det senaste dygnet fått tilltagande buksmärtor och blivit gul i ögonvitorna och på huden. Han
har också märkt att urinen blivit mörkare. Han söker akutmottagningen.
1:1. Kan du ge sannolika diagnosförlag vad Markus kan lida av? (2 p)
1:2. I anamnesen brukar man fråga efter hereditet. Finns några sjukdomar inom
galla/lever/pankreas området där ärftligheten har betydelse? (1 p)
1:3. Beskriv vad gallan består av och vad den har för funktion. (1 p)
1
Fråga A. Kirurgi (21 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Markus är 67 år gammal. Han har hela sitt liv arbetat inom industrin. Han är gift med Emma som är 65 år och
nybliven pensionär. De har tre söner som alla är utflugna och gifta. Markus har också rökt 20 cigaretter per dag
större delen av sitt liv men slutat för tre månader då han tyckt att ”han hade fått sämre kondition”. Han har också
gillat att dricka alkohol i form av öl och whisky, ”kanske det har blivit lite mycket ibland”.
Markus har senaste tiden märkt ”obehagskänslor” i magen, nu mer ont samt att han blivit gul i ögonvitorna. Han
har också märkt att urinen blivit mörkare.
Anamnesen är ju lite knapphändig men någon form av obstruktiv ikterus måste
misstänkas; choledochussten, pancreascancer, papillcancer, gallblåse- eller
gallgångscancer. Man kan inte helt utesluta levercirrhos.
Hereditet förekommer hos vissa patienter med gallstenssjukdom och vid Gilberts
syndrom, vid vissa former av malignitet i levern samt vid hereditär pankreatit
(autosomal dominant, med ca 80% penetrans - vanligaste formen) där cancerutveckling
sker i upp till hälften av dessa patienter.
Gallan består av cholesterol, gallsalter och bilirubin, och dess funktion är att via
gallblåsan och gallgångarna utsöndras till tarmen för att underlätta resorptionen av fett.
Fett, främst triglycerider och fosfolipider (lecitin) spjälkas sönder i di- och
monoglycerider och lysolecitin, samt fria fettsyror. Transporteras i miceller och
chylomikroner, vilka resorberas i tunntarmen.
När du undersöker Markus kan du i status konstatera att han är ikterisk samt att han är
ordentligt palpationsöm under höger arcus, där du också kan känna en rundad resistens.
2:1. Vad är utmärkande i symptom och klinik för de tre diagnoserna; akut cholangit, akut
cholecystit och malign cholestas? (3 p)
2:2. Vilken diagnos misstänker du i Markus fall? Motivera! (1 p)
2
Fråga A. Kirurgi (21 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Markus är 67 år gammal. Han har hela sitt liv arbetat inom industrin. Han är gift med Emma som är 65 år och
nybliven pensionär. De har tre söner som alla är utflugna och gifta. Markus har också rökt 20 cigaretter per dag
större delen av sitt liv men slutat för tre månader då han tyckt att ”han hade fått sämre kondition”. Han har också
gillat att dricka alkohol i form av öl och whisky, ”kanske det har blivit lite mycket ibland”.
Markus har senaste tiden märkt ”obehagskänslor” i magen, nu mer ont samt att han blivit gul i ögonvitorna. Han
har också märkt att urinen blivit mörkare .
Akut cholecystit medför vanligen ordentliga smärtor under höger arcus, ofta med
peritonitretning och lätt till måttlig feber. Akut cholangit har som regel sepsis med
svängande hög feber, lätt smärta i epigastriet utan påtagligt bukstatus. Malign
obstruktiv ikterus kommer oftast smygande utan buksymptom, sk ” tyst ikterus.”
I Markus fall måste man i första hand misstänka akut cholecystit pga kraftig
palpationsömhet, palpabel resistens och ikterus.
När du undersöker Markus kan du i status konstatera att han är ikterisk samt att han är
ordentligt palpationsöm under höger arcus, där du också kan känna en resistens.
3:1. Förutom den kliniska undersökningen som gör att du misstänker akut cholecystit så
vill du remittera Markus för bilddiagnostisk undersökning. Vilken/vilka undersökning/ar
vill du göra och varför just den/dessa? (2 p)
3:2. Labprover är viktiga och höga värden på vissa laboratorieprover kan ge en vägledning
om diagnosen. (2,5 p)
a/ Vilken diagnos misstänker du i första hand om bilirubin är mycket högt?
b/ Om transaminaserna är mycket höga?
c/Om alk fosfataser är ordentligt förhöjda?
d/ Om gamma-GT är ordentligt förhöjt?
e/ Om INR är högt och albumin är ordentligt lågt?
3
Fråga A. Kirurgi (21 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Markus är 67 år gammal. Han har hela sitt liv arbetat inom industrin. Han är gift med Emma som är 65 år och
nybliven pensionär. De har tre söner som alla är utflugna och gifta. Markus har också rökt 20 cigaretter per dag
större delen av sitt liv men slutat för tre månader då han tyckt att ”han hade fått sämre kondition”. Han har också
gillat att dricka alkohol i form av öl och whisky, ”kanske det har blivit lite mycket ibland”.
Markus har senaste tiden märkt ”obehagskänslor” i magen, nu mer ont samt att han blivit gul i ögonvitorna. Han
har också märkt att urinen blivit mörkare.
Det vanligaste är att man gör ett ultraljud av galla/lever området alternativt en
datortomografi, lite beroende av resurser. Ultraljud är bra på att bedöma tjocklek på
gallblåseväggen och om det finns stenar och vida gallvägar. Ger heller ingen stråldos.
Högt bilirubinvärde ger misstanke om malign obstruktion, rejält höga transaminaser
ger misstanke om hepatit, höga alkaliska fosfatsvärden ger misstanke om malignitet
eller möjligen choledochussten, högt gamma-GT pekar mot hög alkoholkonsumption
samt låga albumin värden tillsammans med höga INR värden talar för dålig
leverfunktion ex som vid cirrhos.
Du lägger in Markus på vårdavdelning och ordinerar dropp, v-slang/sond, analgetika och
fasta. Ultraljud visar en kraftigt förstorad gallblåsa med förtjockad gallblåsevägg och
gallstenar samt även vida gallgångar. Ömmar också över gallblåsan av proben vid ULundersökningen
Du blir akut tillkallad till avdelningen då Markus plötsligt blivit sämre, med tilltagande
kraftiga buksmärtor i hela buken, han har feber och är kallsvettig. Blodtrycket är 90/50.
Vid buk undersökning tycker du att han har fått peritonit.
4:1. Vad misstänker du är orsak till patientens peritonit? (1 p)
4:2. Beskriv vilka ordinationer du ger sjuksköterskan på vårdavdelningen (1 p)
4:3. Hur handlägger du patienten vidare? (1 p)
4
Fråga A. Kirurgi (21 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Markus är 67 år gammal. Han har hela sitt liv arbetat inom industrin. Han är gift med Emma som är 65 år och
nybliven pensionär. De har tre söner som alla är utflugna och gifta. Markus har också rökt 20 cigaretter per dag
större delen av sitt liv men slutat för tre månader då han tyckt att ”han hade fått sämre kondition”. Han har också
gillat att dricka alkohol i form av öl och whisky, ”kanske det har blivit lite mycket ibland”.
Markus har senaste tiden märkt ”obehagskänslor” i magen, nu mer ont samt att han blivit gul i ögonvitorna. Han
har också märkt att urinen blivit mörkare.
Du misstänker att gallblåsan har perforerat. Du ordinerar mer vätska initialt, ex
Ringeracetat 2-3 liter som snabbt får gå in, korrigerar elektrolyter, elektrolytstatus,
ordinerar analgetika och antibiotika samt du tar kontakt med jourhavande
narkosläkare för att bättre kunna förbereda patienten inför operation. Du ber att
sköterskan sätter en KAD för att bättre kunna följa diurese. Du planerar explorativ
laparotomi med akut cholecystectomi. Det är viktigt att snabbt operera patienten,
samtidigt som det är av största vikt att patienten är vätskemässigt förberedd, för
operation (dvs ej hypovolem).
5:1. Generell peritonit är ett allvarligt tillstånd. Beskriv de patofysiologiska mekanismerna
varför detta är ett livshotande tillstånd. (2,5 p)
5:2. Patienten har också vida gallgångar, vad misstänker du för orsak till detta? (1 p)
5:3. Hur kan man med två olika metoder åtgärda den ”icke-maligna” orsaken till
gallgångsvidgning? (2 p)
5
Fråga A. Kirurgi (21 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Du misstänker att Markus har fått en kemisk peritonit pga galläckage, till skillnad från
bakteriell peritonit dvs bakteriellt läckage som brukar förekomma vid perforation av
tarm. Peritoneum är som ett membran där vätska utsöndras eller resorberas.
Vid peritonit sker endast utsöndring av vätska och elektrolyter i buken och i paralytiska
tarmar. Dessutom kan vätska deponeras i ett subperitonellt ödem. Denna vätska tas från
blodbanan vilket ger grav hypovolemi, elektrolytrubbning och hypovolem chock som
följd. Finns dessutom bakterier med i peritonitbilden ökar risken för septisk chock.
Choledochusstenar kan tas bort antingen vid den akuta operationen genom att öppna
choledochus och plocka ut stenarna eller via ERCP med papillotomi och stenextraktion.
Vid små stenar kan man avvakta spontan stenavgång genom att följa leverprover vid
ngt eller ngr återbesök
6
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
En 24-årig man som utbildar sig till civilingenjör söker en eftermiddag p g a buksmärtor på
akutmottagningen där du är primärjour på kirurgen. Han har smärtor till höger i buken som
har kommit successivt under 6-7 dagar. Tidigare har han aldrig opererats eller vårdats på
sjukhus. Hans kroppstemperatur är 38,2. Urinprovet är normalt. Du noterar vid bukpalpation
ömhet och en knytnävsstor resistens i höger fossa, men inget muskelförsvar.
Rektalpalpationen är utan resistens, utfyllnad eller ömhet.
1:1. Vilken diagnos överväger du i första hand? (1 p)
1
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
En 24-årig man som utbildar sig till civilingenjör söker en eftermiddag p g a buksmärtor på akutmottagningen
där du är primärjour på kirurgen. Smärtor till höger i buken som har kommit successivt under 6-7 dagar. Aldrig
opererats eller vårdats på sjukhus. Temp är 38,2. Urinprovet normalt. Du noterar vid bukpalpation ömhet och en
knytnävsstor resistens i höger fossa, men inget muskelförsvar. Rektalpalpationen är utan resistens, utfyllnad eller
ömhet.
Då patienten är ung, har relativt kort anamnes, feber och ömmande resistens till höger i
buken överväger du i första hand en abscess sannolikt på basen av appendicit.
2:1. Vilka två blodprover signalerar främst att patienten har en abscess? (2 p)
2:2. Vilka två bilddiagnostiska undersökningar är mest lämpade för att diagnosticera en
intraabdominell abscess? (2 p)
2
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
En 24-årig man söker p g a buksmärtor på akutmottagningen där du är primärjour på kirurgen. Smärtor till höger
i buken som har kommit successivt under 6-7 dagar. Aldrig opererats eller vårdats på sjukhus. Temp 38,2.
Urinprov normalt. Du noterar vid bukpalpation ömhet och en knytnävsstor resistens i höger fossa, men inget
muskelförsvar. Rektalpalpationen är utan resistens, utfyllnad eller ömhet. Du misstänker att patienten utvecklat
en abscess i höger fossa.
CRP och antal leukocyter i blodet (LPK) är de blodprover som oftast är rejält förhöjda
när patienten har en abscess. Bilddiagnostiska undersökningar som i första hand bör
övervägas är ultraljud eller datortomografi med kontrast.
Ultraljud visar i höger fossa en abscess som mäter 8cm i diameter och innehåller vätska,
sannolikt pus.
3:1. Vilken behandling är bäst i detta skede? Motivera! (2 p)
3:2. Vilken undersökning bör övervägas som uppföljning när patienten lämnat sjukhuset
och tillfrisknat? (1 p)
3
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
En 24-årig man söker p g a buksmärtor på akutmottagningen där du är primärjour på kirurgen. Smärtor till höger
i buken som har kommit successivt under 6-7 dagar. Aldrig opererats eller vårdats på sjukhus. Temp 38,2.
Urinprov normalt. Du noterar vid bukpalpation ömhet och en knytnävsstor resistens i höger fossa, men inget
muskelförsvar. Rektalpalpationen är utan resistens, utfyllnad eller ömhet. Du misstänker att patienten utvecklat
en abscess i höger fossa. Ultraljud höger fossa: en abscess som mäter 8cm i diameter.
Ultraljudsledd punktion med dränage av abscessen. An- och aerob odling tas från
abscessvätskan och man bör överväga antibiotikabehandling (alltid om patienten är
allmänpåverkad). Operation akut kan möjligen tänkas men görs sällan då slutet
dränage är lindrigare för patienten och omfattningen av op (endast appendektomi eller
tarmresektion kan vara svår att avgöra). Enbart antibiotikabehandling kan också
övervägas men läkning tar lång tid för så stora abscesser. För den fortsatta uppföljningen väljer du att göra ileocoloscopi om 4-6 veckor för att utesluta patologiska
förändringar i cekalregionen som orsak till abscessen.
Patienten blir snabbt bra efter att abscessen dränerats och kan lämna sjukhuset efter några
dagar. Coloscopi visar normal slemhinna i hela colon, dock kan man inte intubera valvula
Bauhini och inspektera distala ileum. Du misstänker stenos i distala ileum och gör
tunntarmsröntgen med kontrast, som visar ett 10cm långt område i distala ileum där
slemhinnan har ett ”kullerstensliknande utseende”. Patienten berättar att han senaste tiden haft
besvär med krampsmärtor till höger i buken och lös grötaktig avföring.
4:1. Vilken diagnos har patienten? (1 p)
4:2. Vilken kirurgisk behandling kan bli aktuell? (1 p)
4
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
En 24-årig man söker p g a smärtor till höger i buken som har kommit successivt under 6-7 dagar. Ej op eller
sjukhusvård. Temp 38,2. Urin ua. Palpöm och en knytnävsstor resistens i hö fossa, inget muskelförsvar. PR är
utan resistens, utfyllnad eller ömhet. Ultraljud höger fossa: en 8cm abscess. Coloscopi visar normal colon, går
inte intubera valvula Bauhini. Röntgenläkaren beskriver ett 10cm långt område i distala ileum där slemhinnan
har ett ”kullerstensliknande utseende”. Patienten har senaste tiden haft krampsmärtor till höger och lös grötaktig
avföring.
Patienten har Crohns sjukdom. Ileocaekalresektion (i lugnt skede) bör övervägas om
patienten utvecklat en abscess (vilket kan bero på fistulering från tarmen som ofta leder
till recidiverande abscesser) eller om patienten har krampsmärtor (trots medicinsk
behandling) och stenos i distala ileum.
Då patienten har stenos med symptom och haft en abscess väljer man att göra en
ileocekalresektion. Man resecerar den inflammerade delen av ileum och ungefär 5 cm av
colon och syr en ileocolisk anastomos. Postoperativt överväger du om patienten bör behandlas
medicinskt för att förhindra eller fördröja uppkomsten av recidiv.
5:1. Var uppkommer recidivet i princip alltid? (1 p)
5:2. Vilket läkemedel används oftast för att motverka försämring eller recidiv efter
operation vid Crohns sjukdom? (1 p)
5
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
En 24-årig man med smärtor som har kommit under 6-7 dagar. Temp 38,2. Urin ua. Palpöm och en knytnävsstor
resistens i hö fossa, inget muskelförsvar. PR ua. Ultraljud: en 8cm abscess. Coloscopi visar normal colon, går
inte intubera valvula Bauhini. Röntgen: 10cm av distala ileum har slemhinnan har ett ”kullerstensliknande
utseende”. Patienten har senaste tiden haft krampsmärtor till höger och lös grötaktig avföring. Då patienten har
stenos med symptom och haft en abscess väljer man att göra en ileocaekalresektion.
Ungefär 50% av patienter som opereras pga ileocaekal Crohns sjukdom behöver
opereras pga recidiv inom 10 år. Recidivet uppkommer oralt om den ileocoliska
anastomosen. Oftast används Azathioprine (t ex Imurel) som behandling eller profylax
mot recidiv av Crohns sjukdom.
Ett år senare när du är kirurgjour på akuten träffar du patienten igen. Han har sedan två dagar
en mycket smärtsam svullnad vid anus och nu på kvällen fått temp på 40,0o och frossa.
6:1. Vilken blir din diagnos och omedelbara åtgärd? (3 p)
6
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
En 24-årig man med smärtor som har kommit under 6-7 dagar. Temp 38,2. Urin ua. Palpöm och en knytnävsstor
resistens i hö fossa, inget muskelförsvar. PR ua. Ultraljud: en 8cm abscess. Coloscopi visar normal colon, går
inte intubera valvula Bauhini. Röntgen: 10cm av distala ileum har slemhinnan har ett ”kullerstensliknande
utseende”. Senaste tiden haft krampsmärtor till höger och lös grötaktig avföring. Stenos med symptom och
abscess medför att man gör en ileocaekalresektion. 50% som opereras pga ileocaekal Crohn reopereras pga
recidiv inom 10 år. Recidivet uppkommer oralt om anastomosen. Azathioprine (t ex Imurel) som behandling
eller profylax. Ett år senare träffar du patienten igen. Sedan två dagar en mycket smärtsam svullnad vid anus och
nu fått 40,0o med frossa.
Du misstänker en perianal abscess och anmäler honom för akut undersökning i narkos
och dränage av abscessen. Patienten får bredspektrum antibiotika intravenöst pga
allmänpåverkan samt är fastande och får vätska parenteralt.
Patienten återhämtar sig snabbt efter att den perianala abscessen dränerats och han kan
återvända till sina studier efter några dagar.
7:1. Efter dränage av en perianal abscess bör patienten informeras eller följas upp speciellt
med avseende på ett kroniskt analt sjukdomstillstånd. Vilket? (1 p)
7
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
Smärtor under 6-7 dagar. Temp 38,2. Urin ua. Palpöm och en knytnävsstor resistens i hö fossa, inget
muskelförsvar. Ultraljud: en 8cm abscess. Coloscopi visar normal colon, Röntgen: 10cm av distala ileum har
slemhinnan har ett ”kullerstensliknande utseende”. Krampsmärtor till höger och lös grötaktig avföring. Stenos
med symptom och abscess medför att man gör en ileocekalresektion. 50% som opereras pga ileocaekal Crohn
reopereras pga recidiv inom 10 år. Recidivet uppkommer oralt om anastomosen. Azathioprine (t ex Imurel) som
behandling eller profylax. Ett år senare, sedan två dagar en mycket smärtsam svullnad vid anus och 40,0o med
frossa. Den perianala abscessen dräneras och patienten återhämtar sig snabbt
Du informerar patienten om risken att han utvecklar en analfistel (drabbar fyra av tio
patienter som behandlats för perianal abscess) samt kontrollerar honom på
mottagningen om 6-8v.
8:1. Beskriv den idag rådande hypotesen om uppkomstmekanismen av en perianal abscess
och analfistel? (2 p)
8:2. Vad säger Godsalls regel om analfistlar? (2 p)
8
Fråga B. Kirurgi (20 poäng) totalt 9 sidor.
Kod: …………
Enligt den ”cryptoglandulära hypotesen” uppstår perianala abscesser och efterföljande
analfistlar pga att utförsgången till en intrasfinkterisk analkörtel (som mynnar i linea
dentata) täpps till och den avstängda körteln infekteras och bildar en abscess, först
intrasfinkteriskt men infektionen kan sedan spridas och ge upphov till en perianal
abscess och hos en del patienter så småningom en kvarstående fistel vars förlopp kan
beskrivas i relation till den yttre sfinktern och fistelns yttre mynning i relation till anus.
Fistelns inre mynning finns i analkanalen i anslutning till linea dentata.
Godsalls regel beskriver förloppet av perianala fistlar. Om fistelns yttre mynning ligger
ventralt om anus (ovan klockan 9-3) har fisteln ett radiärt förlopp med inre mynningen i
höjd med linea dentata på samma klocklokalisation som den yttre mynningen. Om den
yttre mynningen (mynningarna) ligger dorsalt om anus (nedom klockan 9-3) har fisteln
ett bågformat (hästskoformat) förlopp med den inre mynningen kl 6 i analkanalen i
nivå med linea dentata.
9
Fråga C. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Du är jourhavande på akutmottagningen när en 58-årig kvinna kommer in med smärtor i
höger axel efter att ha snubblat på en mattkant hemma. Hon har slagit i axeln vid fallet. Hon
håller armen intill kroppen och vill inte röra den. När hon ofrivilligt rör på armen i samband
med förflyttning skriker hon till.
1:1. Ange fyra vanliga skador (frånsett muskel-/senskador och mjukdelskontusioner) som
du bör ha i åtanke vid undersökningen! (2 p)
1
Fråga C. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
En 58-årig kvinna har ådragit sig en axelskada vid fall i hemmet.
De vanligaste skadorna i skulderregionen (frånsett muskel-/senskador och
mjukdelskontusioner) är humeroscapularledsluxation, proximal humerusfraktur,
acromioclavikularledsluxation och clavikelfraktur.
På grund av den uttalade rörelsesmärtan väljer du att inte i första hand undersöka
rörelseomfång. Förutom palpationsömhet över proximala humerus finns det en asymmetri
som på grund av ömheten är svår att värdera i detalj. Du finner clavikeln stabil och oöm. Du
vet att distalstatus ovillkorligen måste undersökas vid denna typ av skador innan patienten
skickas för röntgenundersökning
2:1. Beskriv vilka nervers funktion som bör testas vid axelskada samt vad som förutom
nervfunktion ingår i distalstatus. (2 p)
2:2. Skriv en röntgenremiss. (1 p)
2
Fråga C. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
En 58-årig kvinna har ådragit sig en axelskada vid fall i hemmet.
Distalstatus vid axelskada innefattar framför allt funktionen i n radialis, n ulnaris, n
medianus, n axillaris samt den arteriella cirkulationen. Du skickar patienten på en
röntgenundersökning av axeln med frågeställningen skelettskada och luxation.
Patienten återkommer från röntgenavdelningen med ett svar där det står: ”Det föreligger en
fraktur genom collum chirurgicum med ringa dislokation mellan frakturfragmenten”. Se
röntgenbilder nedan.
Du informerar patienten om att hon har ett brott på övre delen av överarmsbenet. Hon berättar
att hon har två bekanta som ådragit sig liknande skador; den ena behövde opereras men inte
den andra. Hon undrar nu vilket av dessa alternativ som gäller i hennes fall.
3:1. Vad svarar du? (1 p)
3
Fråga C. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
En 58-årig kvinna har ådragit sig en axelskada vid fall i hemmet. Röntgenundersökning visar en collum
chirurgicumfraktur med måttlig felställning.
Frakturfragmenten är väl samlade och felställningen mellan frakturfragmenten ringa.
Frakturen är således godartad och kräver ej operativ behandling.
4:1. Beskriv för patienten hur den icke operativa behandlingen går till och hur hon
kommer att följas upp! (2 p)
4
Fråga C. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
En 58-årig kvinna har ådragit sig en axelskada vid fall i hemmet. Röntgenundersökning visar en collum
chirurgicumfraktur som inte kräver operation.
En collum chirurgicumfraktur med lätt felställning behandlas med immobilisering i
slynga under högst två veckor, främst i smärtstillande syfte. Frakturläget skall
kontrolleras efter 10-14 dagar.
Patienten kan men fördel remitteras till sjukgymnast. Under immobiliseringstiden
bedrivs aktiv hand- och armbågsträning, därefter påbörjas pendelövningar.
Du förser patienten med smärtstillande tabletter och sjukskrivning vid behov samt
remitterar patienten till osteoporosutredning till sin vårdcentral.
Du vet att collum chirurgicum-frakturer är en av de typiska skadorna vid osteoporos. Den
aktuella patienten är relativt ung för denna diagnos.
5:1. Ange tre andra lokalisationer för typiska osteoporosfrakturer. (1 p)
5:2. Ange två tänkbara orsaker till tidigt uppträdande osteoporos. (1 p)
5
Fråga C. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
De vanligaste lokalisationerna för osteoporosfrakturer är distala radius, thorakal- och
lumbalkotkroppar, cervikala och trochantära regionerna i femur (samt proximala
humerus).
Tänkbara orsaker till tidigt uppträdande osteoporos är t ex långvarig
steroidbehandling, hyperparathyreoidism, diabetes, njursjukdomar, alkoholism, tidig
menopaus m.m.
6
Fråga D. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Du vikarierar som underläkare på en ortopedklinik. En övrigt frisk 40-årig kvinna har
remitterats till mottagningen med diagnos ”hallux valgus dx”. Det framkommer av remissen
att patienten även har bekymmer från dig 2 som interfererar med dig 1, sk. hammartå.
Vänster fot är normal.
1:1. Förutsatt att diagnos (hallux valgus och hammartå) är korrekt, vilka subjektiva besvär
förväntar du dig att patienten skall beskriva? (1 p)
1:2. Du undersöker patientens fot noggrant. Beskriv de förändringar som du ser vid
inspektion av framfoten hos en patient med hallux valgus och hammartå. (1 p)
1
Fråga D. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
En 40-årig fö frisk kvinna har remitterats till mottagningen med diagnos ”hallux valgus dx”. Det framkommer
även av remissen att patienten har bekymmer från dig 2 som interfererar med dig 1.
Patienten berättar om smärtor medialt invid MTP led 1. Dessutom smärtar det dorsalt
över dig. 2. Smärtorna kommer vid gång i skor. Skorna blir snabbt deformerade i
motsvarande områden.
I status finner du en breddökad framfot med en stortå som står i valgus. Medialt vid MTP 1
ser du en mer eller mindre rodnad och ömmande exostos. Dig 2 har hammartåställning dvs.
flexion i PIP-leden och hyperextension i DIP leden. Rörelseomfånget är normalt. Känseln i
tårna är normal.
2:1. Ibland finner man en relativt uttalad rörelseinskränkning i stortåns grundled. Vilket
annat tillstånd än hallux valgus är vanligen orsaken till detta och hur fastställer du denna
diagnos? (1 p)
2
Fråga D. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Din patient har hallux valgus och hammartå på höger fot. Hon har smärtor vid stortåns grundled och dorsalt vid
tå nr 2 vid gång i skor. Status visar en breddökad framfot med en stortå i valgus och dig 2 i hammartåställning.
Rörelseomfånget i stortåns grundled är normalt.
Atros i stortåns grundled kan vara orsak till rörelseinskränkning och rörelsesmärtor.
En röntgenundersökning (med belastade bilder) ger diagnosen.
3:1. Beskriv de klassiska röntgenfynden vid artros (1 p)
3:2. Vilka patofysiologiska mekanismer förklarar de röntgenologiska fynden? (2 p)
3
Fråga D. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Din patient har hallux valgus och hammartå på höger fot. Hon har smärtor vid stortåns grundled och dorsalt vid
tå nr 2 vid gång i skor. Status visar en breddökad framfot med en stortå i valgus och dig 2 i hammartåställning.
Rörelseomfånget i stortåns grundled är normalt.
De klassiska röntgenfynden vid artros är sänkt ledspringa, subkondral scleros,
osteofyter och subchondrala cystor.
De utlösande mekanismerna bakom artros är ännu oklara, men mycket talar för att
proteaser utsöndrade av chondrocyterna, och eventuellt även av celler i
synovialmembranen, bryter ned bl.a. proteglykanerna i matrix med sänkt halt av vatten
i brosket som följd. Så småningom angrips även det kollagena nätverket i matrix varvid
artrosen blir manifest. Broskskadan initierar reparativa processer som resulterar i
osteofyter med omoget ben/brosk och ökad bennybildning i det subchondrala benet, som
genom broskförlusten utsätts för större belastning. Belastning av det blottade benet ger
genom benkollaps upphov till de cystor som kan ses på röntgen.
Din patient hade dock inga tecken på artros!
4:1. Beskriv de två principiella behandlingsalternativ som står till buds vid hallux valgus?
(2 p)
4
Fråga D. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Din patient har en hallux valgus som ger smärtor vid gång i skor. Dessutom står dig 2 i hammartåställning. Du
har utrett patienten med en vanlig slätröntgen. Artros är en vanlig orsak till rörelse inskränkning och
rörelsesmärtor, men detta har inte din patient
De behandlingsalternativ som står till buds är konservativ eller operativbehandling.
Konservativ behandling innebär att man skaffar skor som är tillräckligt breda över
framfoten. Vid operativ behandling görs en osteotomi av MT 1 och metatarsalhuvudet
förskjuts i lateral riktning. Kombineras ibland med en exostosavmejsling.
Din patient vill gärna bli opererad.
5:1. Ange indikation för kirurgisk behandling av hallux valgus. (1 p)
5:2. Ange minst 3 tänkbara relativa kontraindikationer för fotkirurgi. (1 p)
5
Fråga D. Ortopedi (10 poäng) totalt 6 sidor.
Kod: …………
Indikationen för hallux valgus kirurgi är långvariga smärtor som inte försvinner trots
skojustering till bredare skor.
Åkommor som ger en förhöjd risk för komplikationer utgör i varierande grad
kontraindikation för kirurgi: exempelvis diabetes, rökning, hjärtlungsjukdom, kognitiv
svikt och alkoholmissbruk.
6
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
Du tjänstgör som AT-läkare på kirurgen på ett mellanstort sjukhus.
Patienten Rolf Larsson, född 1943, söker på grund av intensiva högersidiga flanksmärtor och
feber.
Förutom en meniskoperation 1993 och hypertoni är han väsentligen frisk. Rolf medicinerar
med Seloken ZOC 50 mg 1x1. Han har tidigare reagerat med klåda mot penicillin.
STATUS
AT:
Cor:
Pulm:
Bltr:
Buk:
PR:
Smärtpåverkad, temp 39,2°. 0 inkomptecken.
Regelbunden rytm, frekvens 95.
Vesikulärt andningsljud, inga biljud.
150/85.
Svårpalperad, spänner emot men förefaller mjuk. Öm generellt, mest åt hö.
Normalstor prostata, släta slemhinnor, oöm.
1:1. Ange tre olika differentialdiagnoser. (1,5 p)
1:2. Vilka prover ordinerar Du? (2,5 p)
1
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
Rolf Larsson, född 1943, med meniskoperation och hypertoni i anamnesen, söker akut med intensiva
högersidiga flanksmärtor och hög feber. Rolf har tidigare reagerat med klåda vid penicillin-behandling.
Rolf Larsson har feber och smärtor till höger i buken. Genesen kan vara
inflammation/infektion i buken, t.ex. appendicit, cholecystit, cholangit, divertikulit,
pyelonefrit, täckt perforerat ulcus eller t.o.m. basal pneumoni. Det kan finnas en
bakomliggande gall- eller njursten.
Du bör ordinera infektionsprover, leverprover, blodstatus, kreatinin, Na, K samt
urinsticka/urinodling.
Vid fördjupad anamnes framkommer att Rolf haft återkommande smärtor i höger flank sedan
några dagar och febern tillstötte föregående kväll.
2:1. Vilken röntgenundersökning remitterar Du till? (1 p)
Det är väntetid till röntgen så provsvaren hinner komma.
Hb 142 (130-165), LPK 13,3 (4,0-10,0), TPK 240 (150-400), Na 138 (133-146),
K 4,1 (3,4-4,9), Krea 86 (60-104), ASAT 0,59 (<0,80), ALAT 0,48 (<0,80), Bilirubin
10 (<26), Alp 4,1 (0,8-4,6), CRP 156.
Urinsticka visar nitrit +, LPK 3+, Hb 2+, protein 1+, glukos 0.
2:2. Innan Rolf hinner skickas till röntgen får han frossa. Vilka ordinationer bör Du
utfärda? (2 p)
2
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
Rolf Larsson, född 1943, med meniskoperation och hypertoni i anamnesen, söker akut med intensiva
högersidiga flanksmärtor och hög feber. Rolf har tidigare reagerat med klåda av penicillin. Innan han hinner
skickas till röntgen får han frossa på akuten.
Rolf bör undersökas med urografi, för att Du misstänker urinvägarna, eller
datortomografi med kontrast som både visualiserar urinvägar och omkringliggande
organ. Då Rolf får frossa på akuten bör man säkerställa odlingar (blod och urin). Han
ska ordineras intravenös vätska samt intravenös antibiotika. Blodtrycket bör följas på
grund av risken för septisk chock.
Rolf genomgår en urografi och svaret på denna lyder: ”Normal uppladdning och utsöndring
vänster sida. På höger sida ses en försenad uppladdning och utsöndring till ett kraftigt utspänt
njurbäcken. Höger ureter kan följas till ett 9 mm stort konkrement i höjd med
transversalutskottet på L3.”
3:1. Vilket (vilka) antibiotikapreparat har Du valt att ordinera? (1 p)
3:2. Vad blir Din nästa åtgärd och varför? (2 p)
3
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
Rolf Larsson, född 1943, med meniskoperation och hypertoni i anamnesen, söker akut med intensiva
högersidiga flanksmärtor och hög feber. Rolf har tidigare reagerat med klåda av penicillin. Han får frossa på
akuten. Röntgen har påvisat ett ureterkonkrement på höger sida där man också ser försenad uppladdning.
Njuren måste avlastas för att utrymma infektionshärden. En så kallad avstängd pyelit
kan jämställas med en abcess vilken behandlas med att öppna den ”instängda
infektionen”. Detta görs lämpligen med nefrostomi men man kan i vissa fall också
överväga att lägga in en inre splint eller dubbel pigtail kateter mellan njure och
urinblåsa. Någon form av bredspektrum-antibiotika bör ges parenteralt, t.ex. Bactrim®
(Trimetoprim & Sulfonamid) Ciproxin® (Ciprofloxacin) eller en aminoglukosid hade
också gått bra) och man unviker lämpligen cefalsporiner p.g.a. risk för korsreaktion vid
penicillinallergi (vilket framför allt gäller vid typ 3-reaktioner).
Rolf Larsson blir feberfri på 2 dagar och ska skrivas hem med fortsatt peroral antibiotikabehandling.
4:1. Hur ska man handlägga ureterkonkrementet? (1 p)
4:2. Vad kallas en kontraströntgenundersökning via nefrostomikatetern? (1 p)
4:3. Vilken stentyp är vanligast i övre urinvägarna? (1 p)
?
?
?
?
Kalium oxalat
Cystein sten
Kalcium oxalat
Urinsyresten
4
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
Rolf Larsson, född 1943, med meniskoperation och hypertoni i anamnesen, söker akut med intensiva
högersidiga flanksmärtor och hög feber. Utredningen påvisar en stasande uretärsten på höger sida som avlastats
med nefrostomi.
Rolf Larsson remitteras för ESVL-behandling (stötvågsbehandling) av det högersidiga
uretärkonkrementet på universitetssjukhuset i regionen. På vissa sjukhus kan
uretäroskopisk stenbehandling också vara ett alternativ.
En röntgenundersökning via en nefrostomikateter kallas antegrad pyelografi.
Kalciumoxalat är den vanligaste njurstenstypen.
Innan Rolf Larsson gick hem från sjukhusets urolog-avdelning passade han på att ta upp
frågan om PSA-prov, eftersom han sett Bert Karlsson och Kjell-Olof Feldt på TV i somras
”och man är väl i den åldern när man ska kontrollera sånt där”.
Prostata palperas helt slät och jämn. Rolf har inte haft några påtagliga miktionsbesvär.
5:1. Bör man kontrollera PSA-värdet? Motivera! (2 p)
5
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
Rolf Larsson, född 1943, med meniskoperation och hypertoni i anamnesen, söker akut med intensiva
högersidiga flanksmärtor och hög feber. Utredningen påvisar en stasande uretärsten på höger sida som avlastas
med nefrostomi. Stenen behandlas med ESVL-behandling (extrakorporeal stötvågslitotripsi). Han har också
funderingar kring PSA-provtagning.
PSA bör tas om patienten så önskar och är informerad om vad konsekvenserna kan bli
vid ett förhöjt värde.
PSA kontrollerades efter en månad när infektionen hunnit läka ut och befanns vara 7,2
(referensområde: <4). Rolf vill veta om han har prostatacancer.
6:1. Hur tar man reda på om Rolf har prostatacancer? (2 p)
6
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
Rolf Larsson, född 1943, med hypertoni och möjlig penicillinallergi inkommer med avstängningspyelit p.g.a. ett
9 mm stort ureterkonkrement i höjd med L3 dx. Efter avlastning av njuren med nefrostomi blir han remitterad för
stötvågsbehandling (ESVL) av uretärstenen. PSA, taget på Rolfs initiativ, visar lätt förhöjning, 7,2.
För att finna en prostatacancer måste transrektal ultraljudsundersökning med
biopsitagning genomföras alternativt finnålsbiopsi via rektum. Fördelen med
ultraljudsledd biopsitagning är att man ser var biopsierna tas samt att man får större
biopsier (mellannålsstorlek).
Transrektalt ultraljud (TRUL) med biopsi visar en prostatavolym på 35 ml och biopsin visar
prostatacancer Gleason 3+3 i en av sex biopsier.
7:1. Vilka är de vanligaste metastaslokalerna vid prostatacancer? (1 p)
7:2 Förutsatt att Rolf inte har några påvisbara metastaser, vilka behandlingsalternativ kan
övervägas? (2 p)
7
Fråga E. Urologi (20 poäng) totalt 8 sidor
Kod: …………
De vanligaste metastaslokalerna vid prostatacancer är skelett och regionala lymfkörtlar.
Då Rolf har en lokaliserad prostatacancer stadium T1 Gleason 3+3 utan metastaser kan
han välja en kurativt syftande behandling.
Den kurativa behandlingen kan antingen ges i form av radikal prostatektomi (öppen,
laparoskopisk eller robotassisterad) eller i form av strålbehandling (extern eller
brachy). Brachyterapi innebär att man lokalt i prostata ger en mycket hög stråldos
genom antingen införandet genom perineum av ”strålande” stift av iridium alternativt
att små frön (seeds) implanteras i prostatacancern).
Om Rolf inte vill genomgå kurativt syftande terapi skulle exspektans eller någon form
av hormonbehandling kunna vara ett alternativ.
Rolf valde emellertid öppen radikal radikal prostatektomi vilket gick bra. Rolf levde
sedan ett långt och lyckligt liv och dog vid 90-års ålder i en hjärtinfarkt.
8
Fråga F. Kortsvarsfrågor Anestesi (9 poäng).
Kod: …………
1. Innan man påbörjar en anestesi brukar man preoxygenera patienten för att skapa en
syrgasreserv. Var i kroppen finns huvudsakligen den reserven? (1 p)
2. Patienter med hypovolämisk eller septisk chock har en nedsatt syrgasleverans till kroppens
vävnader. Vilken fysiologisk variabel ”lönar det” sig bäst att påverka för att snabbt öka
syrgasleveransen och hur gör man det? (1 p)
3. Du kallas till akutmottagningen där du träffar en 67-årig man med symptom sedan 3 dygn
tydande på ileus. Kirurgen planerar operation. Du måste bedöma hur pass dehydrerad
patienten är. Nämn minst tre relevanta kliniska parametrar (ej labprover) du kan använda för
att värdera patientens hydreringsstatus. (3 p)
4. Som anestesijour kallas du till akutrummet där en kvinna inkommer efter en bilolycka med
lågt blodtryck, tachycardi, perifer kyla och misstanke på intraabdominella blödningar. Efter
att ha genomgått ”traumaprogrammet” beslutar man sig för att kirurgiskt explorera buken.
Vilken anestesiform väljer du och varför? (2 p)
5. Hos patienter med ökad aspirationsrisk (akut buk, sectio mm) sövs patienterna med så
kallad Rapid Sequence Induction (RSI). På vilket vis minskar detta aspirationsrisken? (2 p)
Fråga G. Kortsvarsfrågor Radiologi (10 poäng). Kod: …………
1. Nämn 2 fördelar och 2 nackdelar med ultraljud kontra CT. (2 p)
2. Nämn 3 signifikanta tecken för RA vid skelettröntgen. (3 p)
3. Varför är det viktigt med urinvägsöversikt innan en urografi utförs? (1 p)
4. Du har lagt en CVK. Du beställer en lungröntgen. Vilka 2 frågeställningar har du? (2 p)
5. Nämn två anledningar till att utföra ventrikelröntgen istället för gastroskopi. (2 p)
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Svenska

105 Cards Anton Piter

organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Create flashcards