BAKGRUNDSDATA
ABU/SÄBO-studien
Löpnummer
Boendeenhet
Datum
200xmmdd
Uppgiftslämare
Befattning
PATIENTENS NAMN:
Pers.nr:
Kön
�
�
Man
Kvinna
Ålder:
Samtycke:
Ja
Nej
1
2
Datum:
Till:
(om annan än uppgiftslämnaren ovan)
Samtycket är lämnat av personen själv
1
Efter hörande av närstående/god man
2
UTGÅTT UR STUDIEN: __ __ __(datum)
�
�
�
�
�
�
�
Avlidit __ __ __(datum)
Flyttat
Återtagit samtycke (patient eller anhörig)
Vård på akutsjukhus
SAE (serious adverse event)
Biverkning (ej SAE)
Annat: ………………………………….
Om patienten utgått ur studien pga SAE eller biverkning:
Förmodad orsak vare allergi eller annan biverkan av studieläkemedlet/placebo:
�
�
Ja
Nej
1
Informerat samtycke
Patienten och/eller dess ombud har tagit del av informationen om forskningsstudien
ABU SÄBO
Patienten och/eller dess ombud är informerad om att patienten när som helst kan avbryta
undersökningen.
Patienten samtycker till: (var vänlig ringa in svarsalternativ)
Att delta i den beskrivna behandlingsstudien.
�
�
|__|
Ja
Nej
Att läkare inom ABU SÄBO får inhämta de journalkopior inkl.röntgenbilder, provsvar,
registeruppgifter och liknande, som anses behövas för att göra studien så bra som möjligt
�
�
Ja
Nej
Urinprovstagning samt förvaring av urin för framtida analyser.
�
�
|__|
Ja
Nej
Datum . . . / . . . 20 . . . .
Samtycke lämnat av personen själv
1=skriftligt
Namnteckning
2=endast muntligt
.........................................
Samtycke lämnat av närstående/god man
1=skriftligt
Namnteckning
2=endast muntligt
.........................................
2
Personligt vårdberoende
Bad och dusch …………
Av- och påklädning ……
Toalettbesök ……………
Förflyttning
Födointag
Övrigt
Urininkontinens ……...
Avföringsinkontinens
Oro, otrygghet ……….
Nedstämdhet ……..….
Kognitiv nedsättning .
Svårhanterligt beteende
Smärta
oberoende
0
delvis
beroende
1
beroende
2
0=nej
1
2
3
3
INSTRUKTIONER
Personligt vårdberoende
Bad och dusch
innebär att ta sig till tvättplatsen och rengöra hela kroppen, med tvättlapp vid
handfat, i badkar eller dusch.
Oberoende
= tar sig själv till handfatet eller i och ur badkaret (ev med hjälp av stödhandtag
etc) och tvättar sig själv utan hjälp (även ryggen) och behöver inte någon tillsyn
av trygghetsskäl
Delvis beroende = får tvätthjälp med ryggen
Beroende
= får hjälp att ta sig till tvättplats eller vatten framburet, tillsyn i dusch, hjälp med
fötter och/eller underlivet alternativt total hjälp
Av- och påklädning innebär att ta sig till skåp och lådor, klä på och av sig
Oberoende
= hämtar själv kläder, klär på och av sig (även ytterkläder), skor och strumpor
(knytande av skor får undvikas)
Delvis beroende = får hjälp att ta på sig strumpor och ev. att knyta skor
Beroende
= får hjälp att hämta kläder, eller med på/avklädning, eller förblir ofullständigt
klädd, eller total hjälp
Toalettbesök
innebär att ta sig till toalettrummet, komma på och av toalettstolen, torka sig och
ordna kläderna
Oberoende
= kan själv utan hjälp kan göra detta ev med hjälp av käpp, gåstol, rollator etc.
kan använda ev. nattkärl eller toalettstol nattetid och tömma detta
Delvis beroende = får hjälp att ta sig till toaletten, eller med något av ovanstående
Beroende
= får hjälp/övervakning, kan inte ta sig till toaletten eller använder bäcken, blöja
eller rullandet toalettstol
Förflyttning
Oberoende
(inkl. uppstigning /sänggående) innebär att ta sig i/ur sängen och från säng till stol
= kan själv utan hjälp kan göra detta ev. med hjälp av stöd (käpp, gåstol,
sängstolpe etc..)
Delvis beroende = får hjälp av en annan person, obs ej två personer
Beroende
= sängbunden, kan eller får ej lämna sängen, eller behöver lyftas av två personer
Födointag
att få maten från tallrik eller motsv. in i munnen (hygien/bordskick räknas ej)
Oberoende
= kan själv föra in maten i munnen och sväljer
Delvis beroende = hjälp med att skära kött, öppna förpackningar
Beroende
= hjälp med att få in maten i munnen eller sondmatas, eller har näringsdropp
Övrigt personligt vårdberoende (enligt ifyllarens bedömning)
Urininkontinens
1 = lätt inkontinent (misslyckas ibland)
2 = svårt inkontinent (misslyckas ofta)
3 = ständigt inkontinent eller har KAD
Avföringsinkontinens (Colostomi, som man sköter själv, räknas som kontinent.)
1 = delvis inkontinent (misslyckas ibland)
2 = svårt inkontinent (misslyckas ofta)
3 = ständigt inkontinent
Oro och otrygghet
1 = lätta eller tillfälliga problem
2 = periodvis svåra problem
3 = mycket svåra, ständiga (invalidiserande) problem
Nedstämdhet
1 = lätta eller tillfälliga problem med nedstämdhet.
2 = periodvis men ej alltid problem
3 = ständigt svåra (invalidiserande) problem
Kognitiv nedsättning (minnessvårigheter och bristande orientering)
1 = vissa minnessvårigheter, ibland något oklar och förvirrad
2 = påtagliga minnessvårigheter, ofta oklar och förvirrad
3 = helt glömsk, ständigt mycket oklar och förvirrad
Svårhanterligt beteende, dvs. har det under senaste månaden förkommit beteende hos
personen som upplevts svårt att hantera i den dagliga omvårdnaden
1 = lätta – tillfälliga problem
2 = svåra – periodvisa problem
3 = mycket svåra – ständiga problem
Smärta
1 = lätt smärta periodvis
2 = svår, ofta återkommande smärta
3 = ständig, svår smärta
4
LÄKEMEDEL
Källa: APODOS listor, andra läkemedelslistor
1.Patienten behandlas kontinuerligt (stående ordination) med följande antal läkemedel:
|__||__|
2.Patienten behandlas med följande antal ”vid behovs”läkemedel:
|__||__|
Ja
Nej
Diabetes
|__|
|__|
Stroke
|__|
|__|
MS
|__|
|__|
5
EQ5D
Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket
påstående som bäst beskriver patientens hälsotillstånd i dag.
1. Rörlighet
� 1. Patienten går utan svårighet
� 2. Patienten kan gå men med viss svårighet
� 3. Patienten är sängliggande
2. Hygien
� 1. Patienten behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning
� 2. Patienten har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
� 3. Patienten kan inte tvätta eller klä mig själv
3. Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier,
hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter)
� 1. Patienten klarar av min huvudsakliga sysselsättning
� 2. Patienten har vissa problem med att klara av min huvudsakliga sysselsättning
� 3. Patienten klarar inte av min huvudsakliga sysselsättning
4. Smärtor/besvär
� 1. Patienten har varken smärtor eller besvär
� 2. Patienten har måttliga smärtor eller besvär
� 3. Patienten har svåra smärtor eller besvär
5. Rädsla/nedstämdhet
� 1. Patienten är inte orolig eller nedstämd
� 2. Patienten är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
� 3. Patienten är i högsta grad orolig eller nedstämd
6
Intervju med vårdgivare
Påståendena avser förändringar sedan behandlingen med läkemedel inleddes.
1. Kognitiv förmåga (minne, orientering i tid och rum, språk, uppmärksamhet).
�
�
�
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
2. Basal ADL förmåga (äta, förflyttning, klä sig, toabesök, hygien).
�
�
�
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
3. Stämningsläge.
�
�
�
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
4. Beteende (oro, vanding, aggressivitet, rop/skrik).
�
�
�
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
5. Social interaktion (deltaga i gemensamma aktiviteter, kommunikation med andra).
�
�
�
Förbättrad
Oförändrad
Försämrad
7
CLINICIAN INTERVIEW BASED IMPRESSION OF CHANGE
PLUS CAREGIVER INPUT
CIBIC-plus
Bedömningen avser kognition, ADL, stämningsläge, social interaktion, beteende
Intervju med vårdgivare: kliniskt intryck av förändring:
�
�
�
�
�
�
�
Mycket förbättrad
Måttligt förbättrad
Lite förbättrad
Ingen förändring
Lite försämrad
Måttligt försämrad
Mycket försämrad
8
