Vaccinationsformulär
inför resa
Personnummer: _________________________________
Namn: _________________________________________
Telefonnummer: __________________________________
När ska du resa? __________________________________
Till vilka länder ska du resa ___________________________
och under hur lång tid?
___________________________
Ifylles av resenären
Ja
Nej
Enstaka natt på landsbygd?
Flera nätter på landsbygd?
Vistelse under primitiva förhållanden?
Äter du kortisontabletter/cellgifter pga någon sjukdom?
Om ja, vilken sjukdom?
Har du någon allvarlig- och/eller allvarlig sjukdom?
Om ja, vilken sjukdom?
Använder du blodförtunnande läkemedel, Litium eller
hjärtmediciner?
Har du syn- eller hörselnedsättning som beror på näthinneskada
eller skada på synnerv/hörselnerv?
Är du känslig för Sulfa?
Är du överkänslig för ägg, kvicksilver, formalin, fenol eller sällsynta
antibiotika som Neomycin och Polymyxin?
Har du råkat ut för någon biverkan av tidigare vaccinationer?
Är mjälten bortopererad?
Är du gravid?
Hur mycket väger du?
Har du vuxit upp utomlands?
Har du haft smittsam gulsot?
Fler frågor på baksidan…
Vaccinationsuppgifter
Ifylles av resenären
Antal
Senast år
Vaccin/sjukdom
Stelkramp (ingår i Duplex och Trippelvaccin)
Difteri (ingår i Duplex och Trippelvaccin)
Polio
Fästingöverförd hjärnhinneinflammation (TBE)
Hepatit A (epidemisk gulsot). Preparat:
Hepatit B (blodöverförd gulsot). Preparat:
Gula febern
Japansk encefalit
Kolera/ETEC
Tyfoid
Epidemisk hjärnhinneinflammation
(meningokockvaccin)
Pris:
Twinrix (vaccin mot hepatit A & B) 500:-/per spruta, totalt 3 sprutor
= 1500:Epaxal (vaccin mot hepatit A) 390:-/per spruta, totalt 2 sprutor=
780:Engerix B (vaccin mot hepatit B) 330:-/per spruta, totalt 3 sprutor=
990:Eventuella kommentarer:
Ordinerande läkare:
Kom ihåg att skriva in detta i patientens journal i läkemedelsmodulen, skriv noll på
antal uttag!!!!
Detta gäller endast Twinrix, Epaxal, Stelkramp, Polio, Duplex eftersom vi har dessa
här på VC.
Detta blad ska åter till sjuksköterska för tidsbokning av vaccination!
