VACCINATIONSFORMULÄR FÖR DIG SOM SKA UT OCH RESA Uppgifter att fyllas i av dig, innan vaccination. Fyll i via datorn eller texta Personnummer Namn Telefonnummer Mobil telefonnummer Datum för avresa Inför resan Vilket land/vilka länder ska du besöka? Hur länge planerar du vara borta? Ja Nej Ja Nej Ja Nej Antal Senast år Kommer du att vistas i stadsmiljö? (endast dagsutflykter på landsbygd) Kommer du att vistas på flera olika ställen? (övernattning även på landsbygd) Kommer du att bo mera primitivt? (Ej hotellstandard, typ backpacker) Hälsofrågor Har du någon pågående infektion med feber? Har du haft någon biverkn/reaktion på vaccin tidigare? Har du någon långvarig och/eller allvarlig sjukdom? Om Ja, vilken? Har du någon allergi? Om Ja, vilken? Tar du cortison eller cellgifter för någon sjukdom? Om Ja, vilken? Tar du Waran? Är du gravid? Har du vuxit upp utomlands? Vid ev. medicinering mot Malaria Har du näthinneskada eller skada på syn/hörselnerv? Har du någon krampsjukdom? Vaccinationsuppgifter Fyll i dina tidigare vaccinationer enligt dina vaccinationskort Vaccin mot: Stelkramp (Tetanus) ingår i Duplex, trippel och Dite booster Difteri ingår i Duplex, trippel och Dite booster Polio Gulsot A (Hepatit A) ex. Havrix eller Epaxal Gulsot B (Hepatit B) ex Engerix Gulsot A och B ex Twinrix Kolera/ETEC Tyfoid Japansk encephalit Fästingöverförd hjärnhinneinflammation (TBE)