Vaccinationsformulär hemsida 151020
Uppgifter att fyllas i av dig, innan vaccination. Fyll i via datorn eller texta
Personnummer
Namn
Telefonnummer
Mobil telefonnummer
Datum för avresa
Inför resan
Vilket land/vilka länder ska du besöka?
Hur länge planerar du vara borta?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Kommer du att vistas i stadsmiljö?
(endast dagsutflykter på landsbygd)
Kommer du att vistas på flera olika ställen?
(övernattning även på landsbygd)
Kommer du att bo mera primitivt?
(Ej hotellstandard, typ backpacker)
Hälsofrågor
Har du någon pågående infektion med feber?
Har du haft någon biverkn/reaktion på vaccin tidigare?
Har du någon långvarig och/eller allvarlig sjukdom?
Om Ja, vilken?
Har du någon allergi?
Om Ja, vilken?
Tar du kortison eller cellgifter för någon sjukdom?
Om Ja, vilken?
Tar du Waran?
Är du gravid?
Har du vuxit upp utomlands?
Vid ev. medicinering mot Malaria
Har du näthinneskada eller skada på syn/hörselnerv?
Har du någon krampsjukdom?
Vaccinationsuppgifter (Fyll i dina tidigare vaccinationer enligt dina vaccinationskort)
Antal
Vaccin mot:
ingår i Duplex, trippel och Dite booster
Stelkramp (Tetanus)
ingår i Duplex, trippel och Dite booster
Difteri
Polio
ex. Havrix eller Epaxal
Gulsot A (Hepatit A)
ex Engerix
Gulsot B (Hepatit B)
ex Twinrix
Gulsot A och B
Kolera/ETEC
Tyfoid
Japansk encephalit
Fästingöverförd hjärnhinneinflammation (TBE)
Senast år
