STD-pärm/Halland IN:1 1

STD-pärm/Halland
IN:1
1
STD-pärm/Halland
IN:2
1.
INTRODUKTION ...................................................................................................................................................... 3
2.
RIKTLINJER FÖR OMHÄNDERTAGANDE AV PATIENTER MED SEXUELLT ÖVERFÖRBARA
INFEKTIONER (STD/STI) ....................................................................................................................................... 5
3.
UTREDNING AV STD/STI EFTER SYMTOM ..................................................................................................... 7
4.
GONORRÉ................................................................................................................................................................ 11
5.
KLAMYDIA.............................................................................................................................................................. 13
6.
OSPECIFIK URETRIT OCH CERVICIT OCH MYKOPLASMA GENITALIUM ........................................ 16
7.
GENITAL HERPES................................................................................................................................................. 18
8.
OVANLIGA STD/STI: SYFILIS, ULCUS MOLLE OCH LGV ......................................................................... 20
9.
OSPECIFIKA SÅR OCH GENITALA DERMATOSER..................................................................................... 22
11.
TRICHOMONIASIS................................................................................................................................................ 27
12. BALANIT/BALANOPOSTIT .......................................................................................................................................... 32
13.
HIV – AIDS ............................................................................................................................................................... 34
14.
HEPATITER............................................................................................................................................................. 36
15.
PARASITINFESTATIONER.................................................................................................................................. 38
16.
KONTAKTSPÅRNING ........................................................................................................................................... 40
ANMÄLAN TILL SMITTSKYDDET:…………… ............................................................................................................... 42
SMITTSPÅRNING AVSLUTAD:…………………...... ......................................................................................................... 42
17.
PREVENTIVMEDEL .............................................................................................................................................. 44
19.
FÖRSLAG TILL RUTINER VID POSITIVT SVAR PÅ STD-PROV (EX. INFEKTION UNDER SML) .... 47
20. STD-MOTTAGNINGEN I VARBERG .......................................................................................................................... 48
21.
STD-MOTTAGNINGEN I HALMSTAD .............................................................................................................. 49
22.
SMITTSKYDD HALLAND .................................................................................................................................... 50
23.
KLAMYDIATEST I MINA VÅRDKONTAKTER .............................................................................................. 51
VÄLKOMMEN TILL KLAMYDIA TEST ............................................................................................................................ 51
24.
LITTERATUR- OCH REFERENSLISTA ............................................................................................................ 52
25
TELEFONLISTA ..................................................................................................................................................... 54
2
STD-pärm/Halland
1.
IN:3
Introduktion
Landstinget Hallands STD-grupp (föregångare till nuvarande ”Hälsosam
sexualitet i Halland”) tillsatte 1994 en arbetsgrupp för kvalitetssäkring och
optimering av STD-omhändertagandet i länet. Patienter med STD (Sexually
Transmitted Diseases, i litteraturen allt oftare STI, Sexually Transmitted
Infections) söker på olika vårdinrättningar såsom STD-mottagningen
Länssjukhuset i Halmstad och STD-mottagningen Sjukhuset i Varberg (båda
specialistmottagningar) , vårdcentraler, akutmottagningar, privatmottagningar,
gynekologiska mottagningar, ungdoms- och barnmorskemottagningar. Att
möta patienter med STD kräver goda kunskaper och riktlinjer för
rutindiagnosti,terapi och rutiner för remittering till specialistmottagning om
handläggningen skall bli fullgod och utmärkas av hög kvalitet - därför tillkom
denna pärm på STD-gruppens initiativ.
Kvalitetssäkringsgruppens syfte, mål och medel:
Syfte att genom kunskapsförmedling hålla omhändertagandet av patienter
med STD på en kontinuerligt hög nivå.
Mål
att minimera antalet sexuellt överförbara sjukdomar i länet.
Medel att muntligt och skriftligt förmedla kunnande anpassat till de olika
mottagningar inom länet där patienter söker för STD.
Praktiskt genomförande:
Kunskapsutveckling sker genom
 undervisning av personal som handlägger STD - patienter.
 STD-pärmens riktlinjer.
 samverkan mellan vårdinstanser och därmed kunskapsutbyte.
 fortlöpande information om STD - utvecklingen inom länet såsom statistik
och trender, resistensutvecklingsproblem och liknande.
 att föra ut nyheter och forskningsresultat inom STD - området till berörd
personal.
 att stå till förfogande för undervisning och rådgivning.
 STD-mottagningens hemsida STD mottagningen Halmstad
STD - pärm Halland
Första upplagan av ”STD-pärm Halland” distribuerades hösten 1995.
Riktgivare för pärmens innehåll är den svenska läroboken i STD – ”Sexuellt
överförbara sjukdomar”, 1994, red. Eric Sandström, Studentlitteratur;
Läkemedelsboken 2005/2006; ”Nationell handlingsplan för STD/hiv-prevention
under perioden 2000-2005”, Folkhälsoinstitutet; CDS´s ”Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines 2002”; ”Sexually Transmitted Diseases” tredje
upplagan (King Holmes); Guidelines 2002 från MSSVD/UK och CDC 2006
samt tidskrifter och hemsidor inom STD - området. STD-mottagningen svarar
3
STD-pärm/Halland
IN:4
för att pärmen fortlöpande hålls aktuell genom årlig granskning och vid behov
uppdatering, som gjorts 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002 och 2004, 2007.
Allt material finns nu kopplat till hemsidan.
Halmstad februari 2011
Karin Andersson
Överläkare
Hudkliniken
Hallands sjukhus
4
STD-pärm/Halland
2.
IN:5
Riktlinjer för omhändertagande av patienter med
sexuellt överförbara infektioner (STD/STI)
Om vi ska kunna förebygga och kontrollera sjukdomar som överförs
sexuellt måste vi ha kunskap om de mikroorganismer som orsakarSTD/ STI,
hur dessa överförs och förekommande sjukdomsbilder. Smittskyddslagen,
SML, ger riktlinjer för läkare och patient vid misstänkt och konstaterad
STD/STI, regler som syftar till att begränsa spridningen av dessa sjukdomar.
Såväl bakterier, virus, protozoer som parasiter orsakar STD/STI, flera
könssjukdomar samtidigt är inte ovanligt. Syfilis, gonorré, klamydia och hiv är
de könssjukdomar som i Smittskyddslagen från 2004 räknas till gruppen
allmänfarliga sjukdomar.
Behandlande läkares ansvar enligt Smittskyddslagen
Vid misstanke om eller konstaterad syfilis, gonorré, klamydia och HIV skall
behandlande läkare:
 Skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs för diagnos
 Informera patienten om infektionens karaktär, om möjliga smittvägar, om
tillgänglig behandling och skyddsmöjligheter. De s k. smittskyddsbladen ger
god information, Smittskydd Halland
 Övertyga den smittade och dennes partner om att undersökning och
behandling är till fördel för egen och andras hälsa. Erbjuda behandling.
 Informera om förhållningsregler under pågående behandling och vid
fortsatta tecken till infektion.
 Alltid ta prov på partner/partners samt erbjuda denne/denna/dessa
behandling.
 Senast efter sju dagar anmäla indexpatienten till smittskyddsläkaren och
SMI, ej med personnummer och namn, endast rikskod (ex 1982 – 4640).
Gå in på SmiNet , anmälningsblankett finns där.
 Ansvara för att alla kontakter till indexpatienten blir undersökta. Infekterad
partner blir nytt indexfall och start för ny smittspårning.
 Anmäla partner som inte låter undersöka sig till smittskyddsläkaren
* anmäles med fullständigt personnummer, namn och adress - se kap. 18.
* anmäla infekterad som bryter mot förhållningsregler eller avbryter
pågående behandling till smittskyddsläkaren - se kap. 18.
Den smittades och misstänkt smittades skyldigheter och rättigheter vid
misstanke om eller vid konstaterad syfilis, gonorré, klamydia och HIV.
Den som vet eller misstänker att han/hon bär på en allmänfarlig sjukdom skall:
 Söka läkare för undersökning och provtagning.
 Följa de föreskrifter som behandlande läkare ger.
 Samarbeta med läkaren vid kontaktspårning.
5
STD-pärm/Halland
IN:6
Den smittade och misstänkt smittade har rätt till:
 Kostnadsfri undersökning.
 Kostnadsfri behandling vid klamydia, gonorré och syfilis.
 Information om sjukdomen och stöd.
 Sekretess, som endast bryts om inte givna föreskrifter följs. Sekretessen
bryts då genom anmälan till smittskyddsläkaren.
Viktigt
 Behandlande läkare är alltid ansvarig för att partner till patient med
konstaterad STD/STI enligt SML kommer till undersökning. Detta kräver
att läkaren förvissar sig om att partnern är omhändertagen, lämpligen
genom s k. partnerbrev, se kap 16.
 Partnerbehandling utan föregående provtagning och information är dåligt
omhändertagande och ej i enlighet med SML:s intentioner.
 Läkaren måste förvissa sig om att patienten har fått och förstått givna
förhållningsregler. En journalanteckning om detta är lämpligt. Det är ej
tillräckligt att skicka över förhållningsreglerna per brev utan patienten bör få
dem personligen, se kap 20 (klamydia).
 Läkarbesöket och behandlingen är kostnadsfri. Detta gäller såväl vid
konstaterad som vid misstanke om könssjukdom som regleras av SML.
 Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet.
 Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i
samråd med patienten.
Sekretess
Patienter med STD/STI-problematik är ytterst måna om sekretessen. En
mottagning där sekretessen sätts i fråga har ett dåligt utgångsläge i patientsamarbetet och kommer att väljas bort av patienterna. Laboratorieremisser för
klamydia, gonorré och syfilis avidentifieras och endast personnummer och
patientens initialer anges. HIV-remiss kodas vid begäran om anonymitet enligt
nationell överenskommelse – endast födelseår och de fyra sista siffrorna i
personnumret anges på remissen – exempel 74 xx xx - 3468.
Partner som kommer för undersökning genom kontaktspårning får aldrig
informeras om namnet på indexpatienten eller få några andra uppgifter om
denne.
Prevention
I mötet med patienten som har en konstaterad eller misstänkt STD/STI är
förutsättningarna de allra bästa att förmedla saklig information. Då kan
patienten bäst påverkas för att förhindra framtida STDSTI och/eller oönskad
graviditet.
6
STD-pärm/Halland
3.
IN:7
Utredning av STD/STI efter symtom
Med erfarenhet hos läkaren, uppbyggda rutiner och ett bra mikroskop kan
behandling av många STD sättas in redan vid första mottagningsbesöket, i
avvaktan på provsvar. Kom ihåg att flera STD samtidigt inte är ovanligt!
Riktlinjerna nedan gäller handläggning på mottagning med möjlighet till
metylenblåfärgning av direktutstryk, tillgång till mikroskop och kunnande i
mikroskopi hos läkaren. Mottagningar utan dessa faciliteter får följa rekommendationerna nedan i valda delar, alternativt remittera till STD-mottagningen
eller annan specialistmottagning.
A. Man med flytning från urinröret
Klamydiainfektion eller ospecifik uretrit blir troligaste diagnos om pat endast
haft heterosexuella samlag i Sverige. Har mannen haft sex med män (msm),
haft sex utomlands eller om hans partner haft sex utomlands måste gonorré
uteslutas. Sexualanamnesen således viktig.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tag anamnes och undersök patienten
Tag prov för utstryk från uretra med rännsond eller plastögla.
Provtag för klamydia (urinprov efter undersökningen). Ger anamnesen
misstanke om gonorré (utlandskontakt, MSM), tag även gonorréodling
(pinnprov från uretra).
Fixera objektglaset med alkohol, färga med metylenblått
ca 20-30 sekunder, skölj preparatet, torka på läskpapper.
Mikroskopera, 10x och 100x objektiv dvs 100 resp. 1000 ggr förstoring.
Uretrit föreligger - >4 polymorfkärninga leukocyter (PML) /synfält i >5
synfält i 1000 gångers förstoring. Vid mikroskopi syns diplokocker
behandla för gonorré och klamydia (kap 4 och 5)
Om inga synliga diplokocker - behandla för klamydia (
Ge ev återbesökstid för uppföljning och partnerspårning om gonorre
infektion enligt smittskyddslagen (SML) föreligger.
B. Man med genitalt sår
Herpesinfektion dominerar etiologin men även trauma, svampinfektion,
kondylom och dermatologiska sjukdomar kan orsaka sår - se kap. 9. Tidig
syfilis är en ovanlig orsak (utlandssex? MSM?). Ulcus molle/chancroid och
lymfogranuloma venereum är sällsynta orsaker till sår (se kap 8)
Sexualanamnesen mycket viktig.
1.
2.
3.
Tag anamnes och undersök patienten.
Provtag för klamydia och även för gonorré om indicerat – se ovan.
Multipla, ömmande sår föreligger, ingen anamnes på syfilis
– tag prov för herpesvirus från sår (PCR)
– om anamnes och klinik talar för primär genital herpes överväg
tablettbehandling( se kap 7).
7
STD-pärm/Halland
4.
5.
IN:8
– om anamnes och klinik talar för recurrent genital herpes, diskutera ev
behandling med patienten.
Informera om genital herpes.
– Vid primär genital herpes: ge återbesökstid om 2 veckor.
– Vid recurrent herpes: återbesök vid behov.
Anamnes och/eller klinik ger misstanke om Syfilis, Ulcus molle eller
Lymfogranuloma venereum – remittera akut till STD-mottagningen eller
annan specialistmottagning för STD/STI( se kap. 8).
C. Kvinna med flytning
Många olika tillstånd orsakar vaginal flytning. Anamnesen viktig och ger ofta
vägledning för fortsatt provtagning - flytning och klåda ev svampinfektion,
illaluktande flytning ev bakteriell vaginos mera sällan trichomonasinfektion
eller kvarglömd tampong. Purulent flytning klamydiainfektion eller gonorré.
Sexualanamnesen mycket viktig, tag gonorréodling vid all anamnestisk
misstanke på gonorré, fr.a. om patienten haft sex utomlands.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7a.
7b.
8.
8a.
8b.
8c.
Tag anamnes och undersök patienten
Tag två prov från bakre fornix för wet smear: koksalt- och
kaliumhydroxidpreparat. Gör snifftest på KOH-preparatet.
Eventuellt pH-bestämning.
Gör utstryk på objektglas med bomullspinne från cervix och med
rännsond/plastögla från uretra.
Provtag för klamydia pinnprov från cervix (urinprov efter undersökning).
Ger anamnesen misstanke om gonorré tag även gonorréodling från
cervix och uretra, ev. också från rectum och svalg.
Fixera objektglaset med alkohol, färga med metylenblått
Mikroskopera, 10x och 100x objektiv.
Uretrit (se A 6) och/eller cervicit (>30 PML/sf i >5 synfält i 1000 gångers
förstoring) föreligger – behandla för klamydiainfektion.
Om anamnesen talar för gonorré och/eller diplokocker syns i direktutstryk
från uretra, behandla för klamydia och gonorré.
Partnerspåra.
Uretrit/cervicit föreligger ej – avvakta med terapi tills odlingssvar kommer.
Bedöm wet smear - bäst i faskontrastmikroskop 10x och 40x objektiv.
Bakteriell vaginos - kockflora, få leukocyter, clue cells (snifftest positiv)
(se kap. 11).
Trichomoniasis - rörliga Trichomonas vaginalis, eventuellt leukocytos och
kockflora. OBS! partner till undersökning för andra STD/STI och
behandling för trichomonasinfektion (se kap. 11).
Candidainfektion - leukocytos och svampmycelier( se kap. 11).
Beträffande behandling (se kap. 4).
8
STD-pärm/Halland
IN:9
D. Kvinna med genitalt sår
Herpesinfektion dominerar etiologin men även trauma, svampinfektion,
kondylom och dermatologiska sjukdomar kan orsaka sår( se kap 9).
Tidig syfilis är en ovanlig, Ulcus molle/chancroid och Lymfogranuloma
venereum (LGV) sällsynt etiologi till sår (se kap 8). Sexualanamnesen som
alltid mycket viktig.
1.
2.
3.
4.
5.
Tag anamnes och undersök patienten.
Tag prov för klamydia eventuellt också för gonorré beroende på
anamnes.
Multipla, ömmande sår föreligger, ingen anamnes på syfilis, Ulcus
molle/Chancroid eller LGV
Tag prov för herpesvirus från sår (PCR)
– om anamnes och klinik talar för primär genital herpes ge
tablettbehandling(se kap 7).
– om anamnes och klinik talar för recurrent genital herpes diskutera ev
behandling med patienten (se kap 7)
Informera om genital herpes, ge återbesökstid om 2 veckor vid primär
genital herpes. Annars återbesök vid behov.
Anamnes och/eller klinik ger misstanke om Syfilis, Ulcus molle eller
Lymfogranuloma venereum - remittera akut till STD-mottagningen eller
annan specialistmottagning för STD/STI (se kap 8).
E. Man eller kvinna som söker för genitala vårtor
Humant papillomavirus, HPV, är vida spritt i den sexuellt aktiva unga populationen och kondylom eller könsvårtor är numera den vanligaste sexuellt
överförbara infektionen i Sverige. En viktig del i omhändertagandet av
kondylompatienten är saklig information (se kap 10).
Diagnostik och behandling av kondylom kräver erfarenhet och ofta specialutrustning som kolposkop och biopsimöjlighet. Kvinnor med kondylom eller
misstänkta kondylom bör därför remitteras till gynekolog eller STDmottagningen. Män med spetsiga kondylom under förhuden eller på glans
penis erbjuds självbehandling med podophyllotoxin 0,5% (Wartec, Condyline)i
första hand, i andra hand med imiquimod (Aldara). Kondylom på penisskaftet
på scrotum/perineum eller perianalt kan ibland behöva behandlas med
elektrokauter, diatermi eller kryo. Fast kvinnlig partner till man med kondylom
rekommenderas gynekologisk undersökning för ev kolposkopi och ev
cytologprov enligt vanlig screening (se f.ö. kap. 10).
F. Man/kvinna utan symtom som söker för att få STD/STI utesluten
Många män och kvinnor söker för att utesluta icke symtomgivande STD/STI.
Orsaken kan vara nytt partnerskap, flera tidigare partners eller risksex i någon
form. Sexualanamnesen är förstås väsentlig. Vid utlandssex och för msm kan
provtagningen omfatta klamydia och gonorré, eventuellt syfilis-, hepatit B/Coch HIV-serologi, provtagningens omfattning styrs av anamnesen. Har pat ej
9
STD-pärm/Halland
IN:10
haft sex utanför Sverige är det många gånger tillräckligt att utesluta klamydia.
Huruvida kondylomdiagnostik bör göras på denna patientgrupp får avgöras
från fall till fall, beroende på patientens önskemål, undersökande läkares
erfarenhet samt mottagningens utrustning.
Om patienten önskar HIV-provtagning, och expositionsrisk finns, bör blodprov
tas om 3 månader gått sedan det eventuella smittotillfället. Är det uppgivna
smittotillfället mindre än 3 månader tillbaka, informeras patienten om HIVinfektionens natur, får tid för återbesök vid rätt tidpunkt och uppmanas avstå
från samlag tills testet gjorts.
G. Partner till patient med diagnosticerad STD/STI
Fast partner har konstaterad
Klamydia Tag prov för klamydia och sätt in behandling utan att invänta
provsvar (se kap 5). Kontaktspåra (se kap. 16).
Gonorré
Tag odlingsprov för gonorré och prov för klamydia. Ge
gonorrébehandling utan att invänta provsvar (se kap. 4).
Kontaktspåra (se kap. 16). Sätt tillbaka pat. för kontroll om en
vecka. Är klamydiaprov hos patient och/eller partner positivt,
behandla också för klamydia ( se kap. 5).
Syfilis,
Hiv
Remittera patienten till STD-mottagningen eller annan
specialistmottagning , vid HIV till infektionskliniken..
Tillfällig partner har konstaterad
Klamydia
Gonorré
Syfilis,
HIV
Tag direktutstryk och klamydiaprov . Har patienten symtom
tydande på klamydiainfektion och/eller direktutstryk visar uretrit
eller uretrit/cervicit, behandla för klamydia utan att invänta
odlingssvar. Kontaktspåra.
Är patienten symtomfri och direktutstryk inte tyder på infektion behandla ej utan avvakta provsvaret( se kap 4)
Tag direktutstryk och odling för gonorré och prov för klamydia .
Har patienten symtom tydande på gonokockinfektion och/eller
direktutstryk visar uretrit eller cervicit, behandla för gonorré utan
att invänta provsvar. Kontaktspåra.
Är patienten symtomfri och direktutstryk inte tyder på infektion behandla ej, avvakta provsvaren.
Remittera patienten till STD-mottagningen eller infektionsklniken
vid HIV.
10
STD-pärm/Halland
4.
IN:11
Gonorré
Gonorré är idag fortfarande en ovanlig sjukdom i Sverige .Under 2010 fick 842
personer i Sverige gonorre, varav 15 i Halland . Inhemsk smitta är vanligare
nu främst i storstadsregionerna. De fall vi ser i Halland är oftast, men inte
alltid, infekterade utomlands.En oroande trend är att det finns bland yngre
personer. Då gonorrébakterier kan ha nedsatt känslighet eller resistens för
vanliga antibiotika bör alla fall av misstänkt gonorré remitteras till STDmottagningen för bästa handläggning. Sexualanamnesen är mycket viktig
(utlandskontakt? storstadskontakt inom Sverige? MSM?) liksom
partneruppföljning.
Smittämne:
Överföring:
Inkubationstid:
Infekterade utan symtom:
Smittorisk vid oskyddat
samlag:
Sjukdomsbild:
Komplikationer:
Diagnostik - odling:
Direktmikroskopi:
Behandling av
okomplicerad gonorré:
Neisseria gonorrhoeae (Gram-negativ
diplokock).
Sexuell kontakt. Mor-barn vid partus
(conjunctivit hos barnet)
Oftast 3-7 dagar, men kan vara längre
Kvinnor 50%, Män 10-20%
60%
Uretrit, cervicit, proktit
Epididymit,prostatit,endometrit,
salpingit, conjunctivit, faryngit, reaktiv
artrit,bakteriemi m m.
Män: från uretra, ev. från rectum och svalg
beroende på anamnes.
Kvinnor: från cervix och uretra, ev. från
rectum och svalg beroende på anamnes.
I färgat direktprov påvisas intracellulära
diplococker från uretra på män med symtom i 80-90%. Direktprov på kvinnor från
uretra/cervix har lägre känslighet, endast
30-40%.
Många stammar är idag resistenta mot
ciprofloxacin. Förstahandsvalet är idag
cefixime (Suprax) tabl 400mg i engångsdos
(licensprep) eller ceftriaxon (Rocephalin)
250 mg i.m. eller spectinomycin (Trobicin,
licensprep.) 2g i.m.
Vid ampicillinkänslig stam ges (Amimox)
tabl 2g + probenicid (Probecid) tabl 1,0g i
engångsdos.
Vid ciprofloxacinkänslig stam ges
(Ciprofloxacin) tabl 500 mg i engångsdos.
11
STD-pärm/Halland
Vid komplikationer:
Kontrollodling:
Anmälan:
Partneruppföljning:
IN:12
Gonorré och klamydiainfektion samtidigt är
vanligt (30%) och klamydiabehandling ges
därför rutinmässigt efter provtagning vid
misstanke om eller konstaterad gonorré (se
kap. 5).
Behandlingen kan behöva förlängas eller
ges i högre dos. Kontakta STDmottagningen.
Kontrollera alltid med en odling 1 vecka
efter avslutad behandling. Sätt upp tid
redan vid första besöket. Vid nedsatt
antibiotikakänslighet hos gonorréstammen
(PPNG och/eller ciprofloxacinresistens) eller
kvarstående symtom är det extra viktigt
med en kontrollodling 1-2 veckor efter insatt
behandling.
Till smittskyddsläkaren och SMI (se kap 18).
Obligatorisk och viktig.
12
STD-pärm/Halland
5.
IN:13
Klamydia
Antalet klamydiafall ökade i samband med upptäckten av en ny
klamydiavariant under 2006 och 2007 och sannolikt pga kontaktspårningen av
dessa. Under 2007 var 47099 personer smittade med klamydia. Under 2008
minskade antalet klamydiasmittade ånyo och under år 2010 var 36 890
personer smittade med klamydia.I Halland hade 1171 (år 2009 1031) personer
med klamydia konstaterats år 2010. Mer än 50 % av männen upptäcks genom
kontaktspårning.
Klamydia är den vanligaste sexuellt överförbara sjukdomen orsakad av
bakterier. Partneruppföljning är av största vikt för diagnostik och behandling av
symtomfria bärare, som är vanliga vid klamydiainfektion.
Behandla aldrig partner/s utan föregående provtagning. Däremot bör man
innan testresultat föreligger ge behandling till partner som anamnestiskt
och/eller kliniskt kan antas vara infekterad. Behandlande läkare är skyldig att
följa upp att uppgivna partners kommer till undersökning - se kap. 16.
Smittämne:
Chlamydia trachomatis (en intracellulär bakterie).
Överföring:
Sexuell kontakt
Mor-barn vid partus (conjunctivit, pneumoni)
Autoinokulation från genitalia till ögat.
Inkubationstid:
1-3 veckor
Infekterade utan symtom: Kvinnor 70-80%, män 50%
Smittorisk vid oskyddat
samlag:
>50%
Sjukdomsbild:
Uretrit, cervicit, proktit, conjunktivit
Komplikationer:
Epididymit, endometrit, salpingit, conjunctivit,
perihepatit, reaktiv artrit (se STD-boken).
Provtagning och
laboratoriediagnostik:PCR–metod som påvisar klamydia-DNA.
Blåsinkubtionstid 1 timma innan provtagning görs.
På män tas urinprov. På kvinnor bäst resultat med
vaginalprov.Allternativ är cervixprov i kombination
med urinprov. Från cervix tas pinnprov vid
undersökningen. Prov kan behöva tas från insidan
av conjunktiva, från svalgväggen och från rectum
med pinne.
Direktmikroskopi:
Färgat direktprov från uretra hos män med
klamydiainfektion visar oftast uretritbild, d v s ökat
antal PML (polymorfkärniga leukocyter).Hos
kvinnor ses ofta ökat antal PML i färgat utstryk från
uretra och cervix som uttryck för uretrit/cervicit.
13
STD-pärm/Halland
IN:14
Direktprov oftast positivt även hos symtomfria
patienter med klamydia.
Behandling av
okomplicerad
klamydiainfektion:
Behandling av
ögoninfektion eller
annan komplikation:
Partnerbehandling:
Uppföljning:
Förstahandsmedel är, doxycyklin 100 mg
(Doxyferm) 2 tabletter första dagen, därefter 1
tablett dagligen, totalt 9 dagars behandling även
till gravid före vecka 12. Efter v 12 ges preparat
enl nedan.
Dyrare behandlingsalternativ är azitromycin (Tabl
Azitromax 500 mg) som ges som engångsdos
1000 mg, (2 tabl.). Azitromax kan övervägas vid
förväntad dålig compliance på doxycyklinbehandlingen. Azitromaxtabletterna bör då sväljas
under uppsikt.
Vid tetracyklinöverkänslighet ges azitromycin eller
erytromycin, t ex enterokapsel Ery-Max 0,5 g x 2 i
7 dagar.
Under första trimestern skall erytromycin ej ges
eftersom detta preparat kan orsaka hjärtkärlmissbildning hos fostret. I stället rekommenderas amoxicillin (Amimox, Amoxicillin) 500 mg
1 x 3 i 7 dagar.1 gram azitromycin (Azitromax) som
engångsdos är ett möjligt alternativ under graviditet
(CDC 2002).
Kontakta STD-mottagningen. Ofta behövs en
dubblering av behandlingstiden.
Partner/s till indexpatienten undersöks alltid och
provtas. Även om fast partner är symtomfri får
denne/denna alltid behandling efter provtagningen.
Till-fälliga kontakter utan symtom och med neg.
direktprov behandlas endast om klamydiaprov är
positivt. Tillfällig partner med symtom och/eller
positivt direktprov får behandling efter provtagning.
Behandlingskontroll efter tetracyklin- eller
azitromycinbehandling behövs normalt inte. Vid
kvarstående symtom, misstanke om reinfektion
eller om kontaktspårningen behöver fördjupas, bör
patienten kontrolleras vid ett återbesök. Gravida
som behandlats för klamydia kontrolleras alltid
med provtagning 4 veckor efter avslutad
behandling. Falskt positivt klamydia-PCR-prov är
ovanligt men kan förekomma 4 veckor efter
behandling.
14
STD-pärm/Halland
IN:15
Anmälan:
Till smittskyddsläkaren och SMI(se kap. 18).
Partneruppföljning:
Obligatorisk och viktig.
15
STD-pärm/Halland
6.
IN:16
Ospecifik uretrit och cervicit och Mykoplasma
genitalium
Det finns inflammatoriska och/eller infektiösa tillstånd i uretra hos män och i
uretra/cervix hos kvinnor där etiologin inte är gonokocker eller klamydiabakterier. Hos män benämns tillståndet ospecifik uretrit, NSU (nonspecific
urethritis), hos kvinnor ospecifik uretrit/cervicit. Definitionsmässigt krävs
förstås att provtagning uteslutit gonorré och klamydia.
Symtom män:
Symtom kvinnor:
Flytning från uretra, sveda och trängningar till miktion,
klåda i uretra. Symtom kan saknas.
Vaginal flytning, sveda och trängningar till miktion,
klåda. Symtom kan saknas.
Diagnostik
För att ställa diagnosen ospecifik uretrit/cervicit krävs
mikroskopisk undersökning av färgat direkt utstryk
från uretra och cervix. Direktprov tas från uretra med
rännsond/plastögla, och från cervix med
bomullspinne. Utstryk görs på objektglas som fixeras i
alkohol och färgas med metylenblått.
Mikroskopi
>4 vita, PML/synfält i 1000 gångers förstoring i >5
synfält räknas som uretrit; för diagnosen cervicit krävs
>30 vita/synfält.
Etiologi:
Herpes- och kondylomvirus, adenovirus, Neisseria
meningitides, Trikomonas vaginalis och Mykoplasma
genitalium kan ge denna typ av besvär.
Viktigt att klamydia uteslutits hos såväl patient som
partner, upprepa provet om kvarstående symtom.
Behandling:
Behandla som klamydiainfektion - se kap. 5. Kvarstår
uretrit- eller cervicitsymtom efter sedvanlig
klamydiabehandling, tag prov för Mykoplasma
genitalium och behandla med azitromycin (Azitromax
) tabl 250 mg,
2 tabl dag 1, därefter 1 tabl per dag i
4 dagar.
Kvarstår inflammationen efter ytterligare 2-4 veckor,
behandla med doxycyklin om patienten tidigare fått
makrolidpreparat eller erytromycin 500 mg x 2 i 10
dagar + metronidazol 400 mg x 2 i 1 vecka om
patienten tidigare fått doxycyklin. Kvarstående
uretrit/cervicit remitteras till STD-mottagningen/ urolog
resp. gynekolog.
Anmälan:
Anmäles ej, lyder ej under SML.
Kontaktspårning:
Undersökning av fast partner är motiverad.
16
STD-pärm/Halland
IN:17
Mykoplasma genitalium
Smittämne:
Långsam växande bakterie utan cellvägg
Överföring:
Sexuell kontakt
Inkubationstid:
Ej känt
Infekterad utan symptom:40%
Smittorisk män:
45-58%
Smittorisk kvinnor:
38-56%
Sjukdomsbild:
Uretrit, cervicit
Komplikationer:
Epididymit, prostatit, endometrit, salpingit, PID,
artralgi, conjunktivit.
Provtagning:
PCR metod med påvisning av Mg i urin. 10 ml
av 1:a urinportionen i sterilt plaströr med röd kork
till Mikrobiolog lab. Patienten får inte ha kissat på
1 timma före provtagningen.
Direktmikroskopi:
90% av männen har mikroskopisk uretrit. 6070% av kvinnorna har mikroskopisk uretrit och
cervicit.
Behandling av
okomplicerad infektion: Recept tabl Azitromax 250mg 6st. Dag 1 tas 2 tabl,
därefter 1 tabl i 4 dagar. Sämre utläkning (85%
jfr 95%) med Azitromax 1g i engångsdos.
Vid både klamydia- och
mykoplasmainfektion:
Ges tabl Azitromax 1g samt recept tabl
Azitromax 250 mg 2st att ta 1x1 i 2 dagar dagen
efter eller någon dag efter vid magtarmbesvär.
Vid resistens:
Moxifloxacin (Avelox) 400mg per dag i 10 dagar.
Tag kontakt med STD-mottagningen innan.
Vid komplikationer:
Tag kontakt med STD-mottagningen eller Gyn
Kontroll
Idag rekommenderas kontrollprov 5 veckor efter
avslutad behandling på grund av hög
resistens.Om patienten fått doxycyklin eller 1g
Azitromycin i engångsdos är det extra viktigt
med kontrollprov 4-5 veckor efter avslutad
behandling.
Partner:
Fast partner skall undersökas och behandlas.
Avhållsamhet under behandlingen (10 dagar).
Rekommendera gärna att sexpartners senaste
året undersöks.
Anmälan:
Skall ej göras. Lyder ej under smittskyddslagen
17
STD-pärm/Halland
7.
IN:18
Genital herpes
Infektion med Herpes simplex virus (HSV) är nu den vanligaste orsaken till sår
på genitalia. HSV-infektion ger livslångt bärarskap med risk för symtomgivande reaktivering och asymtomatisk HSV-utsöndring (se kap. 8 och 9
beträffande annan genes till genitala sår).
Smittämne:
Överföring:
Inkubationstid:
Infekterade utan
symtom:
Bärarfrekvens:
Smittorisk vid oskyddat
samlag:
Sjukdomsbilder
akut sjukdom:
Följdtillstånd:
Hos nyfödd:
Provtagning och
laboratoriediagnostik:
Herpes simplex virus typ 1 och 2 (HSV-1 och
HSV-2). Typ 1 isoleras numera lika ofta som typ
2 vid genital primärinfektion.
Sexuell kontakt
Mor-barn vid partus
2-20 dagar, vanligen 6 dagar
80%. Virusutsöndring varierar hos olika
personer.Smittsamhet störst vid prodromalsymptom och sår. Asymtomatisk serokonversion förekommer.
Hos svenska vuxna HSV-2 30%,
HSV-1 70-80%.
Okänd, men hög vid symtomatisk infektion.
Genitala smärtsamma blåsor/sår ofta ömmande
lokala adeniter och allmänsymtom som myalgi,
hvudvärk, feber; duration c a 2-3 veckor utan
behandling.
Uretritsymtom om blåsor/sår i uretra.
Urinretention och serös meningit är ovanliga
komplikationer.
Latent infektion (100%) med recidiv i varierande
omfattning. Recidiven är lindrigare och av
kortare duration omkring 7-9 dagar. Infektion
med HSV-1 ger färre recidiv än med HSV-2.
Recidiv med ytterst diskreta symtom
förekommer.
Neonatal herpes - risk om mamman får
primärinfektion vid tiden för partus.
HSV är lättpåvisat (PCR-metod ) i blåsor och sår
de första 7-12 dagarna vid primär infektion, vid
recidiv 1-4 dagar. Prov tas med bomullspinne
som medföljer transportröret. Provtagning ger
också herpestypen som är prognostisk. Recidiv
frekvensen är väsentligt lägre vid genital HSV-1
infektion.
18
STD-pärm/Halland
Serologi:
Omhändertagande
och terapi:
IN:19
Typspecifik HSV-1 och HSV-2 serologi finns.
Specifika antikroppar kan påvisas 3 veckor till 3
månader efter debut.
Bestämning av HSV-antikroppar i serum kan
vara av värde på bl.a. asymtomatisk partner till
patient med primär eller recurrent herpes, men
bör hanteras av specialist.
Viktigt är information och stöd åt patienten,
medikamentell behandling är ett komplement.
Antiviral tablettbehandling insatt inom 5 dygn
efter symtomdebut förkortar förloppet vid primärinfektion och bör ges. Terapin påverkar aldrig
virusbärarskapet.
Behandlingsalternativ:
valaciklovir (Valtrex) 500 mg 1x2 i 5-10 (vid
primärinf) dagar
aciklovir 200 mg 1x5 i 5- 10(vid primärinf)
famciclovir (Famvir) 250 mg 1x3 i 5-10 (vid
primärinf) dagar.
Vid återfall diskutera eventuell behandling med
patienten. Vid 6 eller fler och/eller svåra recidiv
kan episodisk behandling vid skov eller
suppressiv långtidsprofylax övervägas i samråd
med specialist.
OBS! Aciklovir kräm eller ögonsalva (Geavir,
Zovirax, Anti)eller Xerclear) har ingen effekt på
eller plats i terapin vid genital herpes.
Vaccin:
Anmälan:
Partnerundersökning:
Penciclovir (Vectavir) kräm har indikationen
munsår orsakade av herpes simplex virus.
Finns ännu ej, forskning pågår.
Anmäles ej, lyder ej under SML.
Ej motiverad. Vid primärinfektion är det viktigt att
ta hand om partnern som kanske är ovetande
om sin infektion. Återbesök för patienten 2-3
veckor efter primärinfektion rekommenderas.
19
STD-pärm/Halland
8.
IN:20
Ovanliga STD/STI: Syfilis, Ulcus molle och LGV
Patient med genitala sår och/eller stora, ömmande lymfkörtlar i ljumskarna,
där klinik och anamnes kan tyda på syfilis eller annan ovanlig sexuellt
överförbar infektion bör remitteras akut till STD-mottagningen eller annan
specialistmottagning för STD.
Syfilis är en mångfacetterad sjukdom, som i sitt tidiga infektiösa stadium kan
debutera med sår, oftast genitalt (primär syfilis), exantem eventuellt med
allmänpåverkan (sekundär syfilis) eller vara helt asymtomatisk (latent syfilis).
Vid obehandlad syfilis kan senkomplikationer utvecklas i form av gumma,
kardiovaskulär syfilis eller neurosyfilis.
Under 2009 anmäldes 181 fall av syfilis, varav 51 hade primär syfilis, 21
sekundär syfilis. Största ökningen har skett i gruppen MSM.
Diagnosen syfilitiskt sår, hård schanker, ställs genom att rörliga spirocheter av
Treponema pallidum påvisas med mörkfältsmikroskopi. Syfilisserologi bör tas
frikostigt på patienter med oklara genitala sår. Inkubationstiden är 10-90
dagar, vanligen 2-3 veckor. Sexualanamnesen viktig utlandssmitta? MSM?
prostitutionskontakt? Serologin kan vara negativ vid färskt syfilitiskt sår, men
blir regelmässigt positiv efter några veckor och är alltid positiv vid sekundär
och latent syfilis. Kvarstår misstanke om syfilis bör serologin upprepas 2 och 4
månader från det eventuella smittotillfället, väsentligt inte minst när patienten
fått antibiotikabehandling som kan försvåra diagnostiken. Syfilisbehandling får
inte ges enbart på misstanken, en säker diagnos krävs.
Behandling vid primär, sekundär eller tidig latent lues/syfilis ges med i.m.
injektion av benzathinpenicillin G (Tardocillin) 2,4 miljoner enheter (4ml i
vardera skinkan) vid ett tillfälle (utom till gravid ,då det krävs två behandlingar
med 1 veckas mellanrum). Alternativ prokainpenicillin 600.000 - 1.2 milj
enheter i.m. i 10 dagar. Vid penicillinallergi doxycyklin 100 mg x 2 i 15 dagar.
Vid sen ( >2år) latent syfilis eller tertiär syfilis ges två behandlingar med en
veckas mellanrum. Alternativ prokainpenicillin enligt ovan i 15 dagar eller vid
penicillinallergi doxycyklin i 30 dagar vid sen latent syfilis men vid tertiär 200
mg x 2 i 28 dagar. Jarisch-Herxheimers reaktion uppträder hos över hälften av
de patienter som behandlas för tidig syfilis. Yttrar sig som feber, frysningar och
allmän sjukdomskänsla inom 6 timmar efter insatt behandling. Reaktionen är
inte en överkänslighet på penicillin utan en reaktion på avdödade spirocheter.
Behandlingen kontrolleras serologiskt efter 1, (3,) 6, 12 månader och 24 mån
vid sen syfilis. Vid samtidig HIV var tredje månad. Endast tidig, infektiös syfilis
är anmälningspliktig enligt SML.
20
STD-pärm/Halland
IN:21
Ulcus molle, Mjuk schanker eller Chancroid orsakas av Haemophilus
ducreyi och typiskt är mycket smärtsamma, ofta multipla sår på genitalia, och
ömmande adeniter i ljumskarna. Enstaka importfall till Sverige förekommer
från tropikerna där sjukdomen är en vanlig orsak till genitala sår. Bakterien är
svårodlad. Behandling: ciprofloxacin 500 mgx 2 i 3 dagar, erythromycin
5oo mg x 3 i 7 dagar, azitromycin 1 g i engångsdos eller ceftriaxon 250 mg
i.m. Resistens mot trimetoprimsulfa är vanlig. PCR diagnostik finns i Göteborg.
Ej anmälningspliktig.
Lymphogranuloma venereum, LGV, orsakas av Chlamydia trachomatis
serotyperna. L1, L2 och L3 - andra serotyper än de som ger uretrit/cervicit.
Infektionen yttrar sig i typiska fall som ett litet, snabbt läkande genitalt sår som
följs av suppurerande, regionala adeniter med risk för strikturer och lymfstas.
Diagnostik genom klinik, klamydiaprov och om sår klamydiatest från detta
samt serologi. Enstaka fall anmäls årligen i Sverige men flera fall har nu
konstaterats hos MSM. Behandlas med doxycyklin 200 mg per dag i 3 veckor.
Uppföljning 5 veckor efter avslutad behandling. Alla oklara anogenitala sår
med eller utan adeniter i ljumskarna bör remitteras akut till STD -mottagningen
eller annan specialistmottagning för STD.
21
STD-pärm/Halland
9.
IN:22
Ospecifika sår och genitala dermatoser
Sår på penis och i vulva är en vanlig orsak till läkarkontakt. I STD-litteraturen
står begreppet ”Genital Ulcer Disease” (GUD), för alla typer av sår i
anogenitalsfären. Medan ulcerativa STD/STI är vanliga globalt, är genitala sår
ovanliga i Sverige och domineras av herpesinfektioner (se kap. 7 och 8). Vid
diagnostik av sår på genitalia måste STDSTI-genes alltid övervägas,
sexualanamnesen viktig. Nedan följer en uppräkning och kommentarer kring
sjukdomar och tillstånd som kan orsaka genitala sår och irritationstillstånd. För
utförligare information se STD- och dermatologilitteratur. Många av tillstånden
är remissfall till specialistmottagning.
 Traumatiska sår: Trauma i olika former är en vanlig orsak till sår och
erosioner på genitalia, läker i allmänhet snabbt utan terapi.
 Candidavulvit och candidabalanopostit: Ger sveda, klåda, erytem,
ibland ödem och erosioner/sår. Antimykotika plus steroider (t ex Cortimyk,
Daktacort) ger snabb lindring (se kap 11).
 Toxiska dermatiter: Huden blir torr och röd med tendens till sprickbildning. Kan bl a. uppstå genom överdriven hygien och användning av
irriterande substanser. Spermicider fr.a. nonoxynol-9 kan orsaka irritation,
podofyllotoxin och imiquimod likaså. Råd för att undvika fortsatta irritationsmoment och uttorkning av huden brukar hjälpa, ev. också steroidkräm.
 Kontaktallergiska eksem: Doftämnen och andra tillsatser i parfymer och
intimpreparat kan orsaka sensibilisering liksom antiseptika och lokalanestetika. Klåda och rodnad dominerar symtombilden. Kondomallergi
(latex) kan ge kontaktdermatit på penis och i vulva. Latexfri kondom (se
kap17)
 Reaktioner på läkemedel: Vid läkemedelsreaktioner kan hud och slemhinnor i genitalområdet drabbas. Fixa läkemedelsreaktioner (tetracyklinpreparat, NSAID-preparat), Erythema multiforme och Stevens-Johnsons
syndrom är typexempel.
 Morbus Behcet: En sällsynt vaskulitsjukdom med skov av smärtsamma
sår på genitalia och i munhålan d v s multiorganengagemang.
 Primära dermatoser: Många hudsjukdomar drabbar genitalia, ibland som
enda manifestation. Seborroiskt eksem och atopiskt eksem kan ge
intertrigo och klåda, psoriasis rodnad med eller utan fjällning. Genital
kronisk dermatit (neurodermit) ger klåda som underhålls genom rivning.
Lichen ruber planus kan ge vulva- och penisförändringar med klåda, liksom
Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) typiskt är vita ärrliknande områden på
förhud/glans, vilket ibland kan leda till ärrbildning och phimosis eller
paraphimosis. Dessa bör bedömas och behandlas av hudläkare.
 Vestibulit: vestibulum, den inre delen av vulva, kan bli inflammatoriskt
förändrad hos unga kvinnor, symtomen är fr.a. smärta vid samlag.
Genesen är okänd, tillståndet svårbehandlat och någon specifik terapi finns
22
STD-pärm/Halland
IN:23
inte. Kvinnan behöver långvarigt stöd, ev. remiss till specialistmottagning
s k. vulvaklinik eller annan mottagning med denna kompetens.
 Balanitis circinata kan vara ett delfenomen i Reiters sjukdom, men kan
också uppträda isolerat. Reiters sjukdom är en reaktiv artrit ffa efter
bakteriell infektion i uretra eller tarm. Hud- och ögonengagemang förekommer. Vid balanitits circinata ses välavgränsade erytematösa maculae,
ibland erosiva. Ibland ses psoriasisformade hudförändringar i handflator
och fotsulor. Klamydia är vanlig orsak till uretriten, som behandlas på
vanligt sätt. Mot balaniten ges lokala steroider.
 Tumörer. Såväl benigna som maligna tumörer kan förekomma i genitalsfären. Pigmentnaevi och depigmenteringar ses ofta. Malignt melanom är
ovanligt, men kan förekomma även på slemhinnor. Skivepitelcancer är den
vanligaste maligna tumören och kan vara associerad med Lichen sclerosus
et atrohicus. En in situ variant av skiveptelcancer är Bowens sjukdom.
 Medan Bowens sjukdom och skivepitelcancer drabbar äldre, ses Bowenoid
papulos hos yngre personer. Bowenoid papulos är ett tillstånd kopplat till
papillomvirus.
23
STD-pärm/Halland
IN:24
10. Kondylom - Könsvårtor
GPVI - Genital Papilloma Virus Infektion
Anogenital infektion med humant papillomavirus (HPV) är vanligt och orsakar oftast
asymtomatisk infektion. Vid symtomgivande infektion ses manifestationer som
kondylom, dysplasier och invasiv cancer i anogenital-sfären.
Smittämne:
HPV, humant papilloma virus med 200 genotyper. C:a 30 infekterar anogenitalområdet varav
bl.a. typ 6 och 11 ger benigna vårtor och finns
hos > 90 % av de som ha kondylom. Typ 16
och18 m.fl. är kopplade till dysplasi och
cancerutveckling. Högrisk HPV kan ge
Bowenoid papulos.Flera olika kan uppträda
samtidigt. 1 % av sexuellt aktiva har synlig
kondylom. 20-30 % av sexuellt aktiva i 20-30
års åldern har asymptomatisk HPV-infektion.
Överföring:
Sexuell kontakt är dominerande smittväg.
Mor-barn vid partus - kondylom hos barn som
följd av smitta vid partus är sällsynt.
Fingrar, handdukar och liknande - möjligt men
troligen mycket ovanligt.
Inkubationstid:
2-6 månader ev längre
Smittorisk vid oskyddat
samlag:
Okänd vid asymtomatiskt bärarskap; sannolikt
hög vid symtomatisk infektion.
Sjukdomsbilder:
Akut sjukdom:
Spetsiga, papulösa och platta kondylom som
kan förekomma samtidigt. Kan ses i hela
anogenitalsfären inkl. rectum, anus, meatus,
vulva, vagina och portio/cervix. Kondylom i
munhålan förekommer men är ovanligt
Bowenoid papulos visar sig vanligen som
multipla brunröda platta eller papulösa vårtor.
Följdtillstånd:
Cervixcancer och annan anogenital cancer.
Hos nyfödd:
Vårtor i luftvägar eller hud - mycket ovanligt.
24
STD-pärm/Halland
Symtom och kliniska fynd
vid akut sjukdom:
Diagnostik:
IN:25
Kvinnor: vårtor, dyspareuni, klåda, sprickor.
Män: vårtor, sällan symtom.
Spetsiga och papulösa kondylom är relativt lätta
att se, platta kondylom ses endast efter
baddning med 5 % ättiksyra i 2-3 minuter och
kolposkopi.
Baddning med ättiksyra skall ej användas för
kondylomscreening av asymtomatiska
kvinnor.
HPV-förändringar på portio, kan ge dysplasi,
som eventuellt utvecklas till cancer. Vid
makroskopiska portioförändringar remittera för px. Vanligaste ass till cancer på
portio är dock andra HPV-typer än de som
vanligen ger kondylom ofta 16,18.
Vaginalcytologi:
Rekommenderas på kvinnor med kondylom från
23-års ålder för att upptäcka dysplasier.
Kondylomdiagnostik kräver kunskap och ev
Kolposkoperingsmöjligheter.
Diagnostik, forts.:
HPV kan ej odlas. HPV-typning genom virusDNA möjlig, men saknar för närvarande praktisk
klinisk användning. Kan möjligen användas vid
utredning av kondylom hos barn som dock bör
göras av personal med specialkunskaper.
Tänk på att ta prov för andra STD/STI. Flera
STD/STI samtidigt är ingen ovanlighet
Behandling och omhändertagande av patienten med
kondylom:
Viktigast är adekvat och utförlig information.
Påpeka att i flertalet fall sker spontanläkning
inom 1-3 år, jämför med hand- och fotvårtor. 80
% blir av med infektionen inom 1 år. Om man
varit vårtfri i 3-6 mån är det ej troligt med recidiv.
Immunitet fås mot aktuell virustyp . Om
reaktivering är det troligt att det sker av en ny
HPV-typ. Understryk att kondylom inte påverkar
förmågan att få barn. Behandlingen tar bara bort
synliga vårtor, men virusbärarskapet kvarstår.
Kondylom i vulva, på penisskaft och i
pubisomdrådet kan spridas genom rakning –
rekommendera rakstopp och rökstopp. Om HPV25
STD-pärm/Halland
IN:26
infektionen är symtomgivande eller kosmetiskt
generande ges behandling.
Självbehandling: Podophyllotoxin (Wartec,
Condyline) 0,5% lösning lämpar sig väl för
självbehandling vid spetsiga, mjuka kondylom på
glans och under preputiet. 0,15% kräm (Wartec)
kan användas på
vulvakondylom.Lokalbehandling med
imiquimodkräm 5% (Aldara) är ett kostsamt
alternativ vid terapiresistenta kondylom. Varken
podofyllotoxin eller imiquimod får användas vid
graviditet. Rådgör med STD-mottagingen.
Kirurgisk behandling: Görs med sax och
pincett, elektrokauter, diatermi, laser- eller
kryokirurgi ( varje eller varannan vecka).
Patienter med utbredda förändringar, vid oklar
bild och när självbehandling inte fungerat remittera till STD-mottagningen. Patienter med
dysplasi, med eller utan kondylom samt vaginala
kondylom remitteras direkt till kvinnoklinik för
handläggning.
Vaccin:
Cervarix (16,18) samt Gardasil (6,11, 16, 18)
Vaccination utförs ej på STD-mottagningen. Bör
helst ges före sexualdebut. Ingår i
högkostnadsskyddet för kvinnor 13-17 år.
Kondom:
Kondom ger, rätt använd, bra skydd mot smitta,
skyddseffekten korrelerad till vårtornas
lokalisation. Färska vårtor är mer smittsamma än
äldre. Kondom rekommenderas alltid om
patienten inte har fast partner. Är båda parter i
en fast relationinfekterade, rekommenderas ej
kondom.
Anmälan:
Anmäles ej, GPVI lyder ej under SML.
Kontaktspårning:
Rekommenderas vad beträffar pågående
relation, varvid den långa inkubationstiden på
månader och år måste beaktas. Barn med
misstänkta kondylom remitteras till barnläkare.
26
STD-pärm/Halland
IN:27
11. Trichomoniasis
Trichomoniasis var för 20 år sedan en mycket vanlig infektion. Minskningen under 80talet har varit påtaglig och idag är sjukdomen sällsynt hos svenska kvinnor.
Smittämne:
Trichomonas vaginalis (TV) är en rörlig flagellat,som är
stor som en vit blodkropp.
Överföring:
Vid samlag
Mor-barn vid partus
Infekterade utan symtom:Kvinnor 50%
Män 90-100%
Sjukdomsbild:
Kvinnor: gulgrön, skummig, ev. illaluktande flytning.
Intensiv vaginit och cervicit. Dysuri förekommer - uretrit
vanlig.
Män: kan i sällsynta fall ha symtomgivande uretrit;
asymtomatisk infektion är regel.
Komplikationer:
Möjligt samband mellan infektion med TV och förtidig
förlossning.
Provtagning:
Kvinna: prov tas från bakre fornix för wet smear.
Laboratoriediagnostik:
TV kan odlas, men blir sällan aktuellt då våtutstryk ger
diagnosen.
Direktmikroskopi:
I wet smear från vagina ses rikligt med polymorfkärniga
leukocyter och rörliga TV. Ofta har kvinnan också en
uretritbild i direktutstryk från uretra. Det är svårt att hos
mannen påvisa TV i wet smear och direkt preparat från
uretra.
Behandling:
Metronidazol (Flagyl) eller tinidazol (Fasigyn) i
engångsdos 2gram är oftast effektivt. Vid uppfyllda
kriterier för bakteriell vaginos ges metrodnidazol 500 mg x
2 x 7. TV med nedsatt känslighet för metronidazol
förekommer, behandlas då i första hand med metronidazol
500 mg x 2 x 7 dagar vid kvarstående TV-infektion ges
metronidazol
2 gram dagligen i 3 - 5 dagar.
OBS Metronidazol får ej kombineras med alkohol då
det har antabuslikande effekt.
Partnerbehandling:
Partner undersöks och provtas för andra STD, behandlas
sedan även om TV ej påvisats hos honom. Behandling av
27
STD-pärm/Halland
IN:28
partner utan undersökning och information
rekommenderas ej.
Graviditet:
Kontroll:
Anmälan:
Metronidazol är kontraindicerat under första trimestern.
2gram metronidazol kan ges under graviditetens senare
del.
Behövs ej om patienten är symptomfri.
Anmäles ej, lyder ej under SML.
28
STD-pärm/Halland
IN:29
Bakteriell vaginos - Vaginal bakterios
Bakteriell vaginos, BV, är ett kliniskt tillstånd då den normala laktobacillfloran i vagina
ersatts av anaeroba bakterier såsom Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Mobiluncus,
Mycoplasma hominis och anaeroba kocker. Orsaken till denna ekologiska störning är
ofullständigt känd.
Smittämne:
Anaeroba bakterier enligt ovan.
Överföring:
BV uppfattas inte som en STD, även om BV är korrelerad
statistiskt till sexuell aktivitet och till multipla partners.
Infekterade utan symtom:
50%
Sjukdomsbild:
Kvinna: Tunn, vitgrå, illaluktande flytning. Klåda
Man: Motsvarighet till BV saknas.
Komplikationer:
Möjligt samband mellan BV-bakterier och endometrit och
salpingit efter invasiva gynekologiska ingrepp. Även
associerat med prematur vattenavgång och förtidig
förlossning.
Provtagning:
Prov tas från bakre fornix för wet smear.
Laboratoriediagnostik:
Gardnerella vaginalis kan odlas, men finns normalt i
vagina hos 40% av friska kvinnor, varför odlingen saknar
värde.
Direktmikroskopi:
I wet smear från vagina ses kockflora och clue cells och få
polymorfkärniga leukocyter. Amintest eller ”snifftest”:
vaginalsekret blandas med 10% KOH och ger typisk lukt
av rutten fisk. pH på vaginalsekret >4,5
Behandling:
Metronidazol (Flagyl, Metronidazol) p.o. i engångsdosen
2g eller 400mg x 2 i 7 dagar eller Metronidazol
vaginalkräm (Zidoval) 0,75% 5g intravaginalt på kvällen i 5
dagar har likvärdig effekt. Tänk på interaktioner med andra
mediciner
Tex antiepileptika. Metronidazol får ej kombineras med
alkohol kan ge antabusliknande effekt. Samma
behandlingseffekt som metronidazolregimerna har
klindamycin vaginalkräm 2% (Dalacin),5g intravaginalt på
kvällen i 7 dagar eller p.o kapslar 300 mgx2 i 7 dagar.
Undersökning och behandling av partner rekommenderas
ej. Partnerbehandling förhindrar ej återfall av BV, som
tyvärr är vanligt.
Partnerbehandling:
29
STD-pärm/Halland
IN:30
Graviditet:
Metronidazol är kontraindicerat under första trimestern.
2gram metronidazol kan ges under graviditetens senare
del. Dalacin vaginalkräm kan ges.
Kontroll:
Rekommenderas ej, infektionen betraktas som utläkt när
patienten blivit symptomfri.
Anmälan:
Anmäles ej; ingen STD.
Vulvovaginal Candidos
Svampinfektionen orsakas av Candida albicans, mindre ofta av andra Candida species
eller Torulopis species. Infektionen är vanlig, 75% av alla kvinnor kommer att uppleva
minst en candidaepisod under sitt liv, 40-45% två eller flera episoder. C:a 5% har tätt
återkommande candidainfektioner.
Candidiasis är ingen STD utan en ekologisk rubbning av vaginalfloran som kan ske vid
antibiotikabehandling, pga östrogen dominans som vid graviditet eller i menscykeln, vid
diabetes.
Smittämne:
Candida albicans - se ovan.
Infekterade utan symtom:20% av friska kvinnor är bärare.
Sjukdomsbild:
Svår klåda och irritationstillstånd i vulva. Vit kesoliknande
flytning förekommer ofta, men inte alltid. Sveda i vulva vid
miktion. Dyspareuni. Vid kronisk recidiverande sjukdom
ses ofta exacerbation vid menstruationer. Postcoital
balanopostit kan uppträda hos partnern som små papler
eller konfluerande rodnad ev. fjällning. Behandlas enbart
lokalt med Daktacort/Cortimyk
Komplikationer:
Ses ej
Provtagning:
Prov tas från bakre fornix för wet smear (NaCl och KOH).
Beakta andra STD såsom klamydia, och kondylom.
Laboratoriediagnostik :
Candida albicans finns normalt i vagina hos20% av friska
kvinnor. I speciella fall är odling av värde.
Direktmikroskopi:
I våtpreparat från vagina, behandlat med 10 % KOH, ses
ofta rikligt med polymorfkärniga leukocyter och
myceltrådar.
Behandling:
Enstaka episod: lokalt imidazolpreparat, enklast i
engångsdos (Pevaryl depot 150 mg, receptfritt) eller
flukonazol(Diflucan) kapsel 150 mg 1 st, gärna kombinerat
30
STD-pärm/Halland
IN:31
med kortison-imidazolpreparat (Daktacort kräm, receptfritt)
mot klådan.
Enstaka svår episod: Flukonazol (Diflucan)
150 mg eller itrakonazol (Sporanox) 200 mg x 2 som
stötdos kombinerat med kortison-imidazolpreparat (
Daktacort/Cortimyk).
Täta recidiv: Beakta differentialdiagnoser, sanera
riskfaktorer, ge information om profylax och egenvård.
Remittera till gynekolog
Partnerbehandling:
Partner skall ej behandlas se ovan vid symptombild.
Graviditet:
Fluconazol får ej ges under graviditet; imidazolpreparat
kan ges.
Kontroll:
Rekommenderas ej, infektionen betraktas som utläkt när
patienten blivit symtomfri.
Anmälan:
Anmäles ej; ingen STD.
31
STD-pärm/Halland
IN:32
12. Balanit/Balanopostit
Balanit är ett inflammationstillstånd på glans penis och postit motsvarande på preputiet.
De är ofta kombinerade och kan ha skiftande genes. Balanopostiten hos mannen
motsvaras av vulviten hos kvinnan.
Symtom och klinik
Ofta ospecifik bild med rodnad, ödem, exsudation, flytning, erosioner, fissurer och sår.
Hud/slemhinnan kan också vara torr och fnasig, fjällning kan förekomma. Symtomen är
klåda, irritation, sveda och ibland vätskning.
Etiologi
En rad olika faktorer kan vara utlösande. Anamnesen är viktig och ger ofta förklaringen.
Hygienfrågor, samlagsfrekvens, partnerbyten etc. är frågor som måste ställas. Nedan
följer olika tillstånd som kan ge balanopostit.
Infektioner:
Virusinfektioner: Kondylom, Herpes och Molluscum contagiosum
Bakterieinfektioner: streptokocker, stafylokocker, gramnegativa stavar och
anaerober
Svampinfektion: Candida albicans eller irritation/toxisk reaktion vid samtidig
candidainfektion hos kvinnliga partnern.
Protozoinfektion: Trichomonas vaginalis
Övriga STD: Klamydia och s.k. circinat balanit som del i Reiter-syndromet
Infestationer: Skabb och flatlöss
Läkemedelsreaktioner
Toxiska och allergiska tillstånd
Primära dermatoser:
Atopiskt eksem
Psoriasis
Lichen ruber planus
Lichen sclerosus et atrophicus (Balanitis xerotica obliterans)
Systemsjukdomar:
Diabetes mellitus
Reiters sjukdom
Behcets sjukdom
Immundefekter
32
STD-pärm/Halland
IN:33
Tumörer:
Mb Bowen, skivepitelcancer. Malignt melanom
Benigna pigmentnaevi
Seborrhoiska keratoser
Extramammar Pagets sjukdom
Övrigt:
Överdriven hygien, dålig hygien och liknande
Diagnos
Denna bygger på noggrann anamnes och klinisk undersökning. Fråga om symtom hos
partner, liksom om samlags-, onani- och hygienvanor. Överdriven hygien (särskilt med
parfymerade tvålar) kan vara lokalt irriterande liksom dålig sådan. Finns hud- eller
slemhinneförändringar på kroppen i övrigt?
Vid misstanke om herpesinfektion tag virusisolering. Svampodling är ej meningsfull; med
undantag för diabetiker har män sällan manifest candidainfektion, utan snarare
överkänslighet på svampmycelier hos kvinnliga partnern.
Övriga STD måste beaktas, klamydiaassocierad balanit förekommer, liksom långdragen
balanopostit vid papillomvirusinfektion. Vanlig bakterieodling kan vara av värde vid akut,
svår balanopostit - beta-streptokocker?
Vid kroniska och recidiverande fall av oklar genes bör biopsi göras.
Behandling
Vid ospecifik balanopostit rekommenderas samlagsvila närmsta veckan, samt råd om
mild, regelbunden hygien - ljummet vatten, oparfymerad neutral tvål, torka torrt etc. Vid
svår balanopostit kan omslag med alsol-lösning ha avsvällande effekt. Lokalbehandling
med antibiotika- eller antimykotisk kräm kan ges, ev. i kombination med hydrokortison
(ex. Daktacort), initialt två gånger per dag, sedan nedtrappning vid förbättring. Vid
recidiv rekommenderas ny undersökning, ev. remiss till specialist.
Partnerbehandling
Ges som regel ej, har partnern symtom bör hon/han undersökas.
Komplikationer
Phimosis (ej retraherbar förhud)
Paraphimosis (förhuden kan ej föras tillbaka över glans)
Dyspareuni
33
STD-pärm/Halland
IN:34
13. HIV – AIDS
Humant ImmunbristVirus, HIV, tillhör gruppen retrovirus. En accelererande
HIV-pandemi pågår sedan slutet av 70-talet medöver 40 miljoner infekterade.
Spridningen till och inom Sverige har varit blygsam jämfört med HIVspridningen i u-länderna. Cirka 200-300 smittas av HIV i Sverige per år.
Infektion med HIV uppvisar ett spektrum från mångårig symtomfrihet till
utveckling av AIDS som senmanifestation. Tiden från HIV-infektion till AIDS
hos vuxna visar stora individuella variationer, från några månader till många
år. Vid utvecklad AIDS är immunförsvaret kraftigt nedsatt och opportunistiska
infektioner och tumörsjukdomar dominerar sjukdomsbilden.
Smittämne:
HIV-1 och mindre ofta HIV-2 (ffa i Västafrika)
Överföring:
Sexuell kontakt genom kroppsvätskor
Mor-barn:
Vid partus
Intrauterint
Blodsmitta.
Inkubationstid:
2-4 veckor
Infekterade utan symtom:70%
Smittrisk vid oskyddat
samlag:
Omkring 0,1% vid vaginalt samlag, högre vid
analt samlag 1% och ökar om annan STD
förekommer samtidigt. Smittsamheten varierar
med sjukdomsstadium.
Sjukdomsbild:
Akut sjukdom hos 30-50% efter 2-3 veckor:
Faryngit, feber, trötthet, huvudvärk, exantem,
lymfkörtelsvullnad.
Latent infektion: Inga symtom i flera år.
Utvecklad AIDS: Opportunistiska infektioner,
tumörsjukdomar, demens, kakexi.
Duration av smittsamhet:Livslång.
Provtagning:
Blodprov för HIV-serologi.
Laboratoriediagnostik :
Flertalet infekterade serokonverterar inom 4-8
veckor men ej alla. För uteslutande av HIVinfektion bör blodprov för HIV- antikroppar tas tre
månader efter senast möjliga smitttillfälle.
Provsvar:
Provsvar skall ges av provtagande instans,
viktigt med genomtänkta rutiner för detta.
OBS falskt positiva resultat förekommer i alla
screeningtester. Vid positivt utfall skickas provet
vidare till annat laboratorium för konfirmerande
test. Nytt prov skall tas förkonfirmation av
positiviteten. Svaret bör ges personligen om
patienten är orolig och/eller om risken för HIVinfektion bedöms som stor. I dessa fall bör
34
STD-pärm/Halland
IN:35
provtagningen förläggas till början av en
arbetsvecka - ej fredagar.
Vid positivt svar skall patienten kunna erbjudas
vidarekontakt samma dag. Tag kontakt med
infektionskliniken för fortsatt provtagning och
handläggning.
Behandling:
HIV-infekterade remitteras till infektions- kliniken,
som sköter behandling och kontroller. Modern
behandling med nukleosidanaloger och
proteashämmare har avsevärt förbättrat
prognosen vid HIV-infektion. Trippelbehandling
minskar smittsamheten, men gör ej patienten
smittfri.
Akut HIV-infektion:
Vid misstanke om sådan - feber, allmän
sjukdomskänsla, faryngit,lymfkörtelsvullnad,
exantem - tag direkt kontakt med
infektionskliniken för diagnostik och terapi - tidigt
insatt antiviral terapi i dessa fall kan troligen förbättra prognosen på sikt.
Vaccin:
Finns ej, forskning pågår.
Skydd av kondom:
100%
Anmälan:
Till smittskyddsläkaren och SMI.
Partneruppföljning:
Obligatorisk och ytterst viktig.
35
STD-pärm/Halland
IN:36
14. Hepatiter
Många virus kan orsaka leverinflammation, hepatit. Av hepatitvirus A, B, C, D och E, är
Hepatit B virus, HBV, en viktig STD, medan övriga hepatitvirus väsentligen sprids på
annat sätt och sällan sexuellt. Såväl Cytomegalovirus, CMV, som Ebstein-Barrvirus,
EBV, kan orsaka leverinflammation, båda överförs sexuellt.
HEPATIT B
Smittämne:
Hepatit B virus, HBV
Överföring:
Sexuell kontakt genom kroppsvätskor
Mor-barn: vid partus
intrauterint
Blodsmitta
Inkubationstid:
45-180, vanligen 60-90 dagar.
Infekterade utan symtom:50%
Smittorisk vid oskyddat
samlag:
Okänd, troligen låg.
Sjukdomsbild:
Akut sjukdom: Akut hepatit eller subklinisk
Infektion.
Följdtillstånd:
Bärarskap, kronisk hepatit (aktiv eller
persisterande), levercirrhos, levercancer
Bärarskap:
Vid infektion i vuxen ålder blir 6-10% kroniska
HBV-bärare. Är mamman HBV-bärare infekteras
barnet vid partus i 10-85%. Högre överföring till
barnet om mamman är e-antigen positiv.
Duration av smittsamhet:Akut hepatit ca ett halvt år
Provtagning:
Blodprov för HBV-serologi, som tas frikostigt på
patienter med många sexuella kontakter,
t ex i fall där HIV och/eller luesserologi är
indicerad. Vid hög risk bör provet upprepas sex
månader efter senaste smittokontakt och
information ges om initialsymtom vid hepatitinsjuknande.
Laboratoriediagnostik :
Positivitet för HBsAg innebär pågående HBVinfektion, e-antigen positiva är mer smittsamma
än de som är e-antikroppspositiva. Fynd av HBsantikroppar tyder på genomgången
B-hepatit eller tidigare vaccination. Vid
serologiska tolkningsproblem kontakta
infektionskliniken.
36
STD-pärm/Halland
IN:37
Behandling:
Akut HBV-infektion är ofta sjukhusfall. Kontakta
infektionskliniken. Interferon kan i vissa fall
övervägas till kroniska bärare (e-antigen
positiva). Remittera till infektionskliniken för
bedömning.
Vaccin:
Bra vaccin finns (Engerix-B, HBVaxPRO). Ej
tidigare HBV-infekterad fast partner till HBVbärare vaccineras, liksom patienter med ökad
risk för hepatit B-smitta.
Är mamman HBsAg-positiv vaccineras barnet vid
partus. se FASS. Vaccinet kan ges under
graviditet.
Skydd av kondom:
100%. Rekommenderas vid tillfällig partner, fast
partner vaccineras enligt ovan.
Anmälan:
Till smittskyddsläkaren och SMI - se kap. 18.
Kontaktspårning:
Av värde för information till partner och eventuellt
vaccination.
37
STD-pärm/Halland
IN:38
15. Parasitinfestationer
Patienter med skabb eller flatlöss söker ofta p.g.a. klådan. Ibland har patienten
med flatlöss själv noterat löss och/eller ägg i könsbehåringen.
Scabies - Skabb
Smittämne:
Kvalstret Sarcoptes scabiei,
honan 0,4 mm i storlek
Överföring:
Närkontakt hud till hud vanligen, som sova i
samma säng
Inkubationstid:
3-6 veckor
Anamnes:
Viktig - klåda också hos partner?
Sjukdomsbild:
Papler och noduli på genitalia, oftast
förändringar också på huden i övrigt - mellan
fingrar, vid handleder.
Symtom:
Klåda som följd av sensibilisering mot
skabbprodukter.
Diagnos:
Kvalsterhonan påvisas i skabbgång, lättast
mellan fingrar och vid handleder. Diagnosen svår
vid god hygien. Kvalstret synligt i mikroskop eller
med bra lupp. Provtagning för STD kan vara
indicerat!
Behandling:
Liniment med disulfiram och bensylbensoat
(Tenutex N) ( får ej ges till gummiallergiker) eller
permethrinkräm 5%(Nix) Sänglinne och kläder
tvättas. Skor vädras.
Pediculosis pubis - Flatlöss
Smittämne:
Lusen Phthirus pubis, 1,2-2mm lång.
Överföring:
Närkontakt hud till hud, oftast men inte
nödvändigtvis av sexuell natur. Överföring
genom kläder och via solarier finns beskrivet.
Inkubationstid:
2-3 veckor.
Anamnes:
Viktig - klåda också hos partner?
Sjukdomsbild:
Klåda i pubisregionen.
Diagnos:
Påvisande av löss i pubishuden och ägg
(gnetter) på hårstråna. Kan ses utan förstoring
men kolposkop eller förstoringsglas är god hjälp.
Spridning kan ske till annan kroppsbehåring ,
t.ex. axiller, bröst, ögonbryn och ögonfransar.
Provtagning för andra STDs oftast indicerat!
38
STD-pärm/Halland
Behandling:
IN:39
Disulfiram/bensylbensoat ( Tenutex) kutan
emulsion appliceras på hårbevuxna områden på
kroppen under 48 timmar. Alternativ är malation
(Prioderm) schampo, som tvättas bort efter 5-10
minuter eller kutan lösning som får sitta i under
12 timmar .Behandlingen bör upprepas efter en
vecka. Löss och ägg i ögonfransar plockas bort
manuellt och behandlas med Oculentum simplex
(5 ml) tre gånger dagligen i en vecka. Sänglinne
och kläder tvättas. Samtliga preparat ovan utom
Nix kräm är receptfria.
39
STD-pärm/Halland
16.
IN:40
Kontaktspårning
Behandlande läkare ansvarar för att kontaktspårningen utförs, men kan
delegera uppgiften till kurator, annan läkare, sjuksköterska eller barnmorska.
Kontaktspårningens primära syften är att
 infekterade kommer till behandling
 förhindra komplikationer hos smittade
 minska smittspridningen
Det är av stor vikt att den som kontaktspårar får möjlighet att sitta ostörd utan
tidspress. Kontaktspårning är ofta tidskrävande och kan vara svår att hinna
med för läkaren i mottagningssituationen. STD-kuratorer med erfarenhet av
kontaktspårning uppnår bäst resultat mätt i antal uppgivna partners. All
kontaktspårning bygger på ett förtroendefullt samarbete med patienten.
Indexpatient
Den aktuella smittade patienten benämns som indexpatient och dennes
partner som kontakt. Smittade kontakter blir, vid positivt provsvar, nya
indexpatienter. I en kontaktspårning finns det alltid minst tre individer
inblandade. Kontakterna kan som regel identifieras, även tillfälliga/okända
partners. Indexpatienten kanske lämnar uppgifter som gör att kontakten kan
nås, t ex via vissa namnuppgifter, ungefärlig ålder eller telefonnummer.
Länsstyrelsens personregister är en god hjälp att finna aktuella
adressuppgifter.
Sexualvanor
Patientens sexualvanor och sexualpartners kan vara svåra att diskutera.
Samarbetet blir lättare om kontaktspåraren visar engagemang och ej är
fördömande. Val av ord kan vara avgörande i samtalet. Välj könsneutrala ord.
Om kontaktspåraren utgår från att partnern alltid är en person av motsatt kön,
kan det lätt bli ett hinder för indexpatienten att nämna homosexuella kontakter.
Kontakterna kan i stället benämnas som ”partner” eller ”den du har sex med”.
Fasta relationer behöver inte innebära att det enbart finns en partner. Fråga
därför om tidslängden på förhållandet och om patienten haft sex med annan
person än den fasta partnern. Kravet på ovillkorlig trohet i ett förhållande
varierar högst påtagligt, liksom innebörden av vad ett fast förhållande är.
40
STD-pärm/Halland
IN:41
Hur långt i tiden skall man gå tillbaka vid kontaktspårning?
Tidsgränsen varierar individuellt och med typ av STD. Följande är riktlinjer för
några STD:
Klamydia
6 månader
Gonorré
konstaterade fall är alltid infekterade direkt eller
indirekt utanför Sverige. Kontaktspårningen skall leda
till att den som importerade gonorrén lokaliseras.
Syfilis och HIV
Ingen tidsgräns. Kontaktspårningen bör skötas av
STD-mottagningens kurator.
Kontakter
De flesta vill själva kontakta sin eller sina partners. Om indexpatienten ej vill
kontakta en partner, kan STD-kurator skicka ett partnerbrev till denne. Brevet
skickas då i handskrivet, frankerat privatbrev, utan avsändare. Behandlande
läkare är skyldig se till att uppgivna partners undersökts. Upprättande av ett
arbetsblad för kontaktspårning med uppgift om partners underlättar. På
arbetsbladet bockas kontakterna av allt efter som de undersökts. Kontakter
som söker läkare på annan ort eller på annan mottagning kan få med sig ett
partnerbrev med talong. Efter undersökning returnerar behandlande läkare
talongen till indexpatientens läkare. En positiv kontakt blir ny indexpatient och
föremål för fortsatt kontaktspårning o.s.v. Uppgifter om indexpatienten får
aldrig lämnas ut till kontakten, betona alltid att fullständig sekretess råder.
STD-mottagningens kurator hjälper alltid till vid kontaktspårning om så önskas.
SE nedan angående smittspårning/kontaktspårning.
41
STD-pärm/Halland
IN:42
Smittspårningshandling
Diagnos: □ klamydia sign ..............
□ gonorré sign ..............
Datum............................
□ ............................................
________________________________________________________________
Indexpatientens uppgifter:
Partner nr....... av ( ....... )
Namn på partnern/alias.........................................................................
□ man □ kvinna
Adress:.................................................................................................................................................
Telefon/mobil: ......................................................................................................................................
Ålder(ca): ................................................ Andra kännetecken: ............................................................
□ fast partner
□ fd fast partner
□ tillfällig Var?...............................................................
Kontakttid: ............................ -- ............................ Behandlad? ..........................................................
Kondom:
□ alltid
□ aldrig
□ ibland
□ delvis
Smittspårarens framtagna uppgifter:
Namn: ..................................................................................................................................................
Adress:.................................................................................................................................................
Personr: ......................................... Övrigt:..........................................................................................
___________________________________________________________________________
Åtgärder/Kallelse
□ Indexpatient
□ Talong medskickad
□ Annan överenskommelse ..............................................
Smittspårare tfn:...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Partnerbrev 1 datum…………... Brev 2 datum……………... Höra av sig senast:…………….
Testdatum…………... Mottagning…………………………….Resultat: □ pos □ neg □ okänt
Anmälan till Smittskyddet:……………
Smittspårning avslutad:…………………......
42
STD-pärm/Halland
IN:43
Smittspårningshandling
Klamydia □ sign ..........
Gonorré □ sign ..........
............... □ sign ..........
Utredningsformulär för smittspårning vid
Datum:.......................
Indexpatienten:
Namn: ................................................................................. personnr: ................................................
Adress:.................................................................................................................................................
Mobil/telefon:........................................................................................................................................
Remiss/hänvisning från:.......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Behandlande läkare: ...................................................... Diagnosdatum:............................................
Typ av behandling:................................................ Datum för behandling:..........................................
Datum för anmälan enligt Smittskyddslagen:........................................
Sannolik smitta i utlandet
□nej
□ ja
land/länder ......................................................................
Datum för påbörjad smittspårning:......................................
Datum för avslutad smittspårning .......................................
Senaste test: ...........................................
Smittspårningen omfattar
□1 år
□6 mån
□ 3 mån
□ från senaste test
Aktuella partners: ........................... varav identifierbara inom Sverige................................................
Övrigt ...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
43
STD-pärm/Halland
IN:44
17. Preventivmedel
Olika barriärmetoder för att förhindra främst graviditet men också sexuellt
överförbara sjukdomar har använts sedan medeltiden. Kondomer av djurtarm
användes in på 1800-talet, då den nuvarande latexkondomen för engångsbruk
började tillverkas. 1964 infördes p-piller i Sverige som antikonception.
Barriärmetoden minskade i popularitet, med en kraftig ökning av sexuellt
överförbara sjukdomar mot slutet av 60- och början av 70-talet som följd.
Uppställningen nedan ger synpunkter på olika preventivmetoders skyddseffekt
mot STD.
Manlig kondom
Konsekvent bruk skyddar mycket effektivt mot klamydia, gonorré, HIV och
Hepatit B. Skyddet mot genital herpes och kondylom är sannolikt sämre och
beroende av förändringarnas lokalisation. För att kondomen ska fungera som
ett bra STD-skydd, måste kondomen
- användas vid varje samlag
- användas under hela samlaget
- hanteras varsamt, så att den inte skadas av naglar, tänder eller skarpa
föremål
- sättas på när penis är erigerad och före genital kontakt med partnern
- vara luftfri i toppen
- hållas fast mot penisbasen efter samlag, när penis dras ur slidan.
Femidom - kondom för kvinnan.
Kan köpas via Internet ( 79 kr 3-pack)
Pessar
Pessaret skyddar cervix mot uppstigande infektioner och har viss skyddseffekt
mot gonorré och klamydia. Skyddet mot virus-STD, HSV, HIV och HPV är
sannolikt dåligt då dessa virus kan etablera infektion också via vulva och
vagina. Pessaret är främst ett skydd mot graviditet. Användningen av pessar
är liten i dagens Sverige. Användes i kombination med Nonoxynol se nedan.
Provas ut av barnmorska. Beställes av patienten själv på Miracon eller
Femcap
Spermiedödande medel (nonoxynol-9)
Ger ett visst skydd mot virus-STD, inklusive HIV. Flertalet kondomer är
preparerade med nonoxynol-9 som glidmedel och förstärker sannolikt STDskyddet, även om detta inte är visat i studier.
Förskrives av barnmorska eller läkare.
Intrauterina preventivmedel (IUP)
Alla i Sverige tillgängliga intrauterina spiraler är av plast ( Levonova)med
tillsats av koppar. Flera undersökningar visar att risken att få uppåtstigande
44
STD-pärm/Halland
IN:45
infektion och insjukna i salpingit är större hos kvinnor med kopparspiral än hos
andra. Risken för uppåtstigande infektion är störst i samband med att spiralen
sätts in. Hos en kvinna som lever i en stabil monogam relation, föreligger
sannolikt ingen ökad risk för salpingit med spiral. Hormonspiralen Levonova
har tillsats av gestagen, som långsamt frisätts. Levonova, i motsats till andra
spiraler, minskar risken för uppåt-stigande infektioner.
P-piller (kombinations- och minipiller)
Östrogenet i kombinationspiller orsakar ibland en större ektopi (=cylinderepitel) och därmed en större målyta och ökad risk för klamydiacervicit.
Gestagenet i kombinationspiller och i minipiller (enda ingående hormon)
medför en seg cervixplugg och ett mindre atrofiskt endometrium, som båda
kan försvåra uppåtstigande infektion. P-piller skyddar således inte mot
infektion, men kan fungera som ett fertilitetsbevarande tubarskydd.
Övriga
Implantat: Implanon innehåller gestagen. Insättes subdermalt. Kan sitta kvar
max 3 år.
P -spruta: Depo-Provera innehåller gestagen ges var 3:e månad.
P -ring: NuvaRing vaginalinlägg. Insättes av patienten själv efter instruktion.
Kan sitta kvar i 3 veckor. Efter 1 vecka utan, kan ny ring insättas. Innehåller
östrogen (etinylestradiol) och gestagen (etonogestrel).
Postkoital antikonception, PCA ”Akutpreventivmedel”
Ibland kan metod med kontraceptiv effekt efter att samlaget ägt rum behövas.
När inget skydd använts, när kondomen gått sönder eller efter våldtäkt. Två
metoder är möjliga:
# insättning av kopparspiral inom 5 dygn efter oskyddat samlag.
- spiralinsättning dock olämpligt efter samlag med STD-risk, ex. efter
våldtäkt
# tillförsel av levonorgestrel (NorLevo) efter samlaget.
Vid hormonell PCA får patienten 1 tablett (1,5mg) NorLevo helst inom 12
timmar men inte mer än 72 timmar (3 dagar) efter oskyddat samlag. Återbesök
efter 3-4 veckor vid barnmorske- eller ungdomsmottagning är viktigt för
preventivmedelsrådgivning och för uteslutande av graviditet trots genomförd
PCA.
Latexallergi – Durex tillverkar en latexfri kondom (Avanti) gjord av polyuretan.
Avanti finns på marknaden, är tunnare och starkare än den vanliga
latexkondomen, men betydligt dyrare.
För ytterligare information om preventivmedel se Läkemedelsboken.
45
STD-pärm/Halland
IN:46
På www.SmiNet.se gör behandlande läkare en elektronisk anmälan av smittsamma
sjukdomar enligt smittskyddslagen.
Elektronisk anmälan med login för
landsting anslutna till SmiNet. Anmälan går
parallellt till smittskyddsläkaren och SMI.
För anmälan behövs en klinikinloggning
som du får av smittskyddsläkaren i ditt
landsting.
Elektronisk anmälan med blankett för
landsting som inte är anslutna till SmiNet.
Denna tjänst kräver inte klinikinloggning.
Observera att blanketten ska skrivas ut och
postas både till Smittskyddsinstitutet och till
smittskyddsläkaren i landstinget, se
kontaktuppgifter nedan.
Smittskyddsinstitutet (SMI)
Avdelningen för epidemiologi
171 82 Solna
Smittskyddsläkaren i ditt landsting
SmiNet är ett samprojekt mellan Smittskyddsinstitutet (SMI)
och landstingens smittskyddsläkare för nationell och lokal
övervakning enligt smittskyddslagen.
Smittskyddsläkarföreningen
19.
Förslag till rutiner vid positivt svar på STD-prov (ex.
infektion under SmL)
46
STD-pärm/Halland
IN:47
#
Informera patienten om infektionen, om möjliga smittvägar, och om
behandlingsalternativ och skyddsmöjligheter.
#
Övertyga den smittade och dennes partner om att undersökning och
behandling är till fördel för egen och andras hälsa.
#
Informera om samlagsförbud tills behandling och eventuell obligatorisk kontoll
är gjord. Om patienten har fast partner gäller samlagsförbudet tills även
partnerns behandling är avslutad.
#
Behandla patienten - All behandling vid infektion enligt SML är kostnadsfri. Om
recept skrives skall det framgå att behandlingen är kostnadsfri enligt SML
#
Informera om smittskyddslagen och ge förhållningsregler enligt SmLsmittskyddsläkarnas smittskyddsblad finns på internet –Smittskydd Halland
#
Anmäl fallet till smittskyddsläkaren. Gå in på SmiNet där anmälningsblankett
finns. Fyll i blanketten, printa ut den och sänd den till Smittskyddsenheten
Halland (Länssjukhuset, 301 85 Halmstad) som vidareanmäler till SMI – se f.ö.
kap. 18. Anmälan skall göras inom en vecka från diagnos.
#
Kontaktspåra patienten. Upprätta arbetsblad för kontaktspårning - se kap. 16.
#
Provtag alltid partner/s eller se till att detta görs. Finns pågående fast relation,
behandla honom/henne utan att invänta provsvar.
Behandla aldrig partner utan undersökning och provtagning.
#
Följ upp att samtliga kontakter undersökts.
#
Ge ev. återbesökstid för uppföljning av behandling och kompletterande
kontaktspårning. Kontrollprov är ej obligatoriskt vid klamydiainfektion men bör
göras vid graviditet.
#
Om patienten inte följer de förhållningsregler som givits anmäl omgående till
smittskyddsläkaren på blankett SoSB 40035 (ny blankett kommer 2004) ev.
också per telefon. Se kap. 18.
47
STD-pärm/Halland
IN:48
20. STD-mottagningen i Varberg
STD-mottagningen i Varberg, är länets andra specialistmottagning för Sexuellt
Överförbara Sjukdomar. Verksamheten startade hösten 2003, mottagningen finns på
hudmottagningen på sjukhuset. All undersökning är avgiftsbefriad, behandling av STD
enligt SML är kostnadsfri för patienten.
Tidsbeställning och Provsvar:
Tfn 0340 – 48 13 10
Måndag
Onsdag
Torsdag
kl 08:00 - 09:00
kl 13:00 - 14:00
kl 08:00 - 09:00
Mottagningstider:
Måndag
kl 13:00 - 14.30
Onsdag
kl 15:00 - 17.30
Torsdag
kl 09:00 - 11.30
STD-kuratorns telefontider:
Måndag, onsdag och torsdag 08:30-09:30
Tfn : 0340 – 48 17 02
Kurator Catarina Sevestedt - Widmark
Läkare: Karin Andersson
[email protected]
Tfn 0340 – 48 18 99
Läkare: Kerstin Lundh
Läkare: Tina Lejding
Läkare: Helen Helwig
Adress:
STD-mottagningen
Hallands sjukhus Varberg
432 81 Varberg
Fax 0340 – 48 18 37
48
STD-pärm/Halland
IN:49
21. STD-mottagningen i Halmstad
STD-mottagningen i Halmstad är en av länets två specialistmottagningar för
Sexuellt Överförbara Sjukdomar. Verksamheten startade 1988, mottagningsenheten finns vid ingång 13 på Länssjukhuset i Halmstad. All undersökning är
avgiftsbefriad, behandling av STD enligt SML är kostnadsfri för patienten.
STD-mottagningens målsättning är:
 Bästa patientomhändertagande
 Inga väntetider
 Högsta tillgänglighet: 4 mottagningar per vecka varav en kväll-mottagning
 Lätt att få provsvar via telefon eller Mina vårdkontakter
 Sekretess
 Bevaka utvecklingen på STD-området: tidskrifter, kongresser, samarbete
med andra venereologmottagningar.
 Bästa kontaktspårning genom egen STD-kurator
 Nära samarbete med mikrobiologen och kvinnokliniken
 Kunskapsutbyte med vårdcentraler, ungdomsmottagningar,
barnmorskemottagningar och andra vårdinrättningar.
Mottagningstyp: tidsbeställd mottagning måndag, tisdag, onsdag, torsdag
Tidsbeställning: 035 - 13 45 42 under mottagningstid
Samt STD mottagningen Halmstad eller via Mina vårdkontakter
Provsvar telefon och tidsbokning 035 - 13 45 42
Måndag
13:00 -15:00
Tisdag
10:00 -12:00
Onsdag
13:00 -15:00
Tisdag
10:00 -12:00
Mottagningstider:
Måndagar 08:00 -11:00
Tisdagar
14:00 -18.30
Onsdagar 08:00 -11:00
Torsdagar 13:00 -16:00
STD-kuratorns telefontider Tfn : 035-13 16 06
Måndag, onsdag
08.15 - 10.45
Tisdag
14:00 - 18.30
Torsdag
13:00 - 15.45
Adress:
STD-mottagningen
Hallands sjukhus Halmstad
301 85 Halmstad
49
STD-pärm/Halland
IN:50
22. Smittskydd Halland
Smittskyddsläkare:
Mats Erntell
Tel: 035 -13 16 13
Mobil: 070-319 16 13
[email protected]
Smittskyddssköterska:
Birgitta Jönsson
Tel: 035 -13 16 03
Mobil: 070-644 24 27
[email protected]
Assistent:
Gunnel Svensson
Tel: 035-13 16 07
[email protected]
Adress:
Smittskydd Halland
Länssjukhuset
301 85 Halmstad
Telefax: 035 - 13 16 08
[email protected]
Hemsida:
Smittskydd Halland
50
STD-pärm/Halland
IN:51
23. Klamydiatest i Mina Vårdkontakter
Klamydiatest via webben startade i april 2010 i Halland. Testet är inte avsett
att användas vid smittspårning, då skall patienten undersökas på en
mottagning. Ej heller skall den användas då en patient har symptom.
Beställning sker via Klamydiatest i Mina Vårdkontakter. Utskick av
provtagningskit och meddelanden till patienten om provsvar sker från
mikrobiologiska laboratoriet LIH. Provsvar skickas också i VAS till ansvarig på
Hudkliniken.
Män testas genom urinprov med 1 timmas inkubationstid. Kvinnor testas med
vaginalprov.
Patient med positivt provsvar kan sedan kontakta STD-mottagning eller
Ungdomsmottagning eller sin vårdcentral för behandling och smittspårning.
Patienten kan skriva ut en behandlingsremiss som överlämnas till
behandlande läkare/BM/SSK.
Enbart STD-mottagningarna och ungdomsmottagningarna kan avsluta ärendet
i Mina Vårdkontakter. Övriga behöver meddelaSTD-mottagningen LIH genom
en behandlingsremiss eller per telefon att behandlingsansvaret övertagits.
Ansvarig kurator: Helena Adolfsson STD-mottagningen LIH
Medicinskt ansvarig läkare:Karin Andersson STD-mottagningen LIH
Ansvarig verksamhetschef: tf Jonas Larsson VO2 LIH
Klamydiatest via webben
Välkommen till klamydia test
51
STD-pärm/Halland
24.
IN:52
Litteratur- och referenslista
- Andrologi. Åke Pousette, Almqvist & Wiksell Medicin 1994.
- Att förebygga oönskade graviditeter och sexuellt överförda sjukdomar en lägesrapport.
Lena Lennerhed, FHI 1996:115.
- 2002 Clinical Effectivness Guidelines. Medical Society for the Study of
Venereal Diseases (MSSVD)
MSSVD.ORG.UK
- Genitala infektioner hos kvinnan, Rapport nr: 30 1996. Svensk
Förenings för Obstetrik och Gynekologi, Arbets- och Referensgrupp för
Obstetriska och Gynekologiska Infektioner.
- Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections WHO/HIV_
AIDS/2001.01
WHO - HIV/AIDS
- Kontaktspårning vid sexuellt överförbara infektioner. Socialstyrelsen
redovisar 1987:13.
- Läkemedelsboken 2003/2004. Apoteksbolaget AB.
- Nationell handlingsplan för STD/hiv-prevention under perioden 20002005. Folkhälsoinstitutet. ISBN 91-7257-104-7:
Utveckling samt insatser med stöd från HIV/Aids–anslaget
- Riktlinjer för sexuellt överförbara sjukdomar 2010 . Sektionen för
venereologi inom SSDV:
STI-kompendium 2009
- Seksuelt overförbare infeksjoner og genitale hudsykdommer. Harald
Moi/Jan Martin Maltau, Gyldendal (ISBN 82-05-30108-5)
- SexuallyTransmitted Diseases, 3rd edition 1999, King Holmes m.fl.
- Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002.
- CDC guidelines 2006. MMWR Recommendations and Reports, May 10,
2002 / Vol. 51/No. RR-6. U.S. Department of Health and Human
Services, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta,
Georgia 30333
Centers for Disease Control and Prevention
52
STD-pärm/Halland
IN:53
- Sexuellt Överförbara Sjukdomar, STD. 1994. (ISBN 91-44-33671-3),
red. Eric Sandström, Studentlitteratur AB, Lund. Sesampärm 2001
Södersjukhusets och Huddinge sjukhus sex- och
samlevnadmottagningar (Sösam och HSesam).
- Smittskyddsboken (ISBN 91-44-04197-7); Karl Ekdahl & Johan, Gisecke
(red.). Kap. 45: Partnerspårning av sexuellt överförbara infektioner;
Kristina Ramstedt & Torsten Berglund.
- Smittskyddsenheten Halland
Smittskydd Halland
- Smittskyddsläkarföreningens smittskyddsblad
Smittskyddsblad
- STD-Pärm Dalarna 2000.
- STD-mottagningens hemsida – länkar
53
STD-pärm/Halland
25
IN:54
Telefonlista
AIDS-jouren/Noaks ark...................................................020-784 440
Barnmorskemottagningen Falkenberg ...........................0346-561 00
Barnmorskemottagningen Halmstad ..............................035-13 42 72, 13 45
40
Barnmorskemottagningen Hyltebruk ..............................0345-183 15
Barnmorskemottagningen Laholm .................................0430-157 40
Barnmorskemottagningen Ullared..................................0346-563 90
Barnmorskemottagningen Varberg ................................0340-48 22 60
Folkhälsoinstitutet...........................................................08-566 135 00
Gynekologmottagningen Falkenberg .............................0346-560 00
Gynekologmottagningen Kungsbacka sjukhus ..............0300-56 50 00
Herpeslinjen, UAS ..........................................................020-65 06 60
Hud- och könsmottagningen Sahlgrenska sjukhuset .....031-342 10 00
Kvinnoklinikens mottagning Länssjukhuset....................035-13 66 00, 13 66
01
Kvinnoklinikens mottagning Sjukhuset i Varberg ...........0340-48 10 00
Könsmottagningen, Lunds universitetssjukhus ..............046-17 10 00
Könsmottagningen, Malmö allmänna sjukhus................040-33 10 00
Länssjukhusets växel .....................................................035-13 10 00
Mikrobiologiska laboratoriet Länssjukhuset....................035-13 18 50
Mödravården Sjukhuset i Varberg..................................0340-48 10 00
Noaks Ark Nordvästra Skåne .........................................042-24 31 00
Positiva gruppen Syd Malmö..........................................040 – 791 61
Riksförbundet för HIV-positiva........................................08-714 54 10
RFSU Halland.................................................................035-10 36 66
RFSL Halland ................................................................035-12 07 22
RFSL Stockholm.............................................................08-50 16 29 00
RFSU Stockholm ............................................................08-654 84 10
Sesammottagningen, Göteborg .....................................031-343 83 31
Sexualrådgivning AKIS...................................................020-120 03 33
Sjukhuset i Varberg växel...............................................0340-48 10 00
Skolöverläkaren Halmstad .............................................035-13 75 58
Smittskyddsinstitutet, Stockholm....................................08-457 23 00
Smittskyddsläkaren Halmstad ........................................035-13 16 13
Specialistmödravården Kungsbacka ..............................0300-56 50 32
STD-mottagningen Länssjukhuset .................................035-13 16 06, 13 45
42
Ungdomsmottagningen Falkenberg ...............................0346-562 01
Ungdomsmottagningen Halmstad ..................................035-13 42 74, 13 42
75
Ungdomsmottagningen Hyltebruk ..................................0345-183 80
Ungdomsmottagningen Kungsbacka .............................0300-56 50 06
Ungdomsmottagningen Laholm .....................................0430-157 44
54
STD-pärm/Halland
IN:55
Ungdomsmottagningen Varberg ....................................0340-48 22 80
Vulvalinjen, Norrlands Universitetssjukhus ....................020-81 88 00
55