Medicinsk service
Labmedicin, Klinisk kemi
Vägledning för att undvika
preanalytiska felkällor
2014
Kontaktpersoner
Eva Lindström – Lund och Landskrona
Tel. 046-17 34 72
[email protected]
Eva Mauritzson – Malmö och Trelleborg
Tel. 040-33 60 31
[email protected]
Ingrid Nilsson – Simrishamn och Ystad
Tel. 0411-99 53 65
[email protected]
Agneta Stenmark – Kristianstad och Hässleholm
Tel. 044-309 19 34
[email protected]
Mika Arleklo – Helsingborg och Ängelholm
Tel. 042-406 33 77
Malena Larsson
Tel. 042- 406 33 76
[email protected]
1
Bakgrund
Detta material är framtaget för att säkra kvaliteten på hela analyskedjan från
patientförberedelse tills provet anländer till laboratoriet. När provet är framme på laboratoriet
gäller vår kvalitetssäkring. Klinisk kemi Labmedicin Skåne är ackrediterat av SWEDAC.
När fel uppstår sker detta till cirka
68 % i den preanalytiska fasen
ANALYTISKA FEL
- fel uppstår på laboratoriet
POSTANALYS
- fel svarsadress
- felaktig tolkning
PREANALYTISKA FEL
- fel vid provtagning
- felaktig märkning
- felaktig patient–ID
- transporter
Källa: Plebani and Carraro, Clinical Chemistry 48, No.5, 2002
För att få ett korrekt laboratoriesvar är det viktigt att känna till de preanalytiska faktorerna och
vilka felkällor som de kan innebära.
Preanalytiska faktorer
· Patientförberedelser
· Remiss
· Provtagningsrör
· Provtagning
· Provhantering
· Transporter
www.skane.se/labmedicin
På hemsidan hittar du viktig information, samt länkar bl a till Vårdhandboken.
2
www.skane.se/kemiremisser direktadress till Klinisk kemis remisser, information om
remisser som beställs från Beställningsportalen samt remisser som är skrivbara från hemsidan.
Remisser som beställs från Beställningsportalen:
Remiss rutin/akut 1, artikelnummer - 23024.
(Helsingborg, Kristianstad, Lund, Malmö)
Remiss, Rutin/akut 2, artikelnummer - 23025
(Hässleholm, Landskrona, Trelleborg, Ystad, Ängelholm)
Remiss Special 1, artikelnummer – 23026.
Remiss Special 2, artikelnummer - 23027.
Remiss Csv (Likvor), artikelnummer – 23028.
Remiss
På hemsidan i Analysportalen framgår vilken remiss som skall användas till respektive
analys.
Remiss med fullständigt patient data, kundkod och läkarid. skall medfölja alla prov.
Markera önskade analyser med bläck eller blyerts. Använd ej röd penna.
Asterisk * vid analysen på remissen innebär ”Särskilda provtagningsföreskrifter” se
information i Analysportalen.
Vik eller rulla inte remissen.
Endast inramade analyser kan fås akut.
3
Ange Dag, Tim och Min
Markera i rutan när provet är taget kapillärt
Markera i rutan när patienten ej är fastande
Färgmarkeringen på remissen anger
proppfärg på provtagningsröret
Använd ID-etikett eller texta tydligt
personnummer och namn
Markera i rutan när patientID ej är styrkt
Det är viktigt att originaletiketten
sätts på provtagningsröret.
De tre sista siffrorna är unika
för analys-gruppen. De är
”sorteringssiffror” som behövs
för att vårt automatiska
sorteringssystem ska fungera.
4
Provtagningsrör
För olika analyser krävs olika provtagningsrör. En del analyser fordrar tillsatser till provet i
form av antikoagulantia tex EDTA, citrat eller heparin. Andra analyser fordrar
enzymhämmare tex fluorid.
I Analysportalen framgår vilka provtagningsrör som ska användas till respektive analys.
Rör med mindre blodvolym har lägre undertryck vilket innebär mindre påfrestning på sköra
blodkärl.
Alla rör har ett utgångsdatum som står angivet på förpackningen och rören. Lagra rören i
rumstemperatur om inget annat anges. Rören får ej utsättas för solljus.
Följande rörföljd rekommenderas enligt CSLI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
H3-A6 Volym 23. Rekommendationen gäller för både glasrör och plaströr. Avsikten med
rekommendationen är bland annat att undvika kontamination från rörtillsatserna.
Rörföljd
Citratrör (blå propp)
1. Blododling
2. Koagulationsrör
3. Serumrör med eller utan koagulationsaktivator, med eller utan gel
4. Heparinrör med eller utan gel
5. EDTA- rör
5 mL rörvolym / 2,7 mL blodvolym,
6. Glukosrör
tillsats 0,3 mL 0,109 M buffrad Na-Citrat.
Skall fyllas tills vakuumeffekten tar slut.
Vändes direkt, minst 5 gånger för hand eller
10 gånger med blodvagga.
Anta rumstemperatur.
Centrifugera 2000 g i 20 min eller 3600 g
i 10 min.
Rör som är fyllda mindre än angiven
Citratrör, (ljusblå / genomskinlig propp)
5 mL rörvolym / 1,8 mL blodvolym,
tillsats 0,2 mL 0,109 M buffrad Na-Citrat.
Skall fyllas tills vakuumeffekten tar slut.
Vändes direkt, minst 5 gånger för hand
eller 10 gånger med blodvagga.
Anta rumstemperatur.
Centrifugera 2000 g i 20 min eller 3600 g
i 10 min.
Rör som är fyllda mindre än angiven
minimum linje analyseras ej.
5
minimumlinje analyseras ej
Vid provtagning med venprovtagningsset (Butterfly) skall slangen
vara fylld innan citratröret sätts till.
För att underlätta detta kan ett
”slaskrör” utan tillsats (röd propp)
användas före citratröret.
Citratrör har kort hållbarhet. Det är
viktigt att inte använda rören efter
utgångsdatum, vakuumeffekten avtar
och röret drar inte tillräcklig blodmängd.
Serumrör (röd propp)
SST-rör (gul propp)
5 mL rörvolym,
5 mL rörvolym / 3,5 mL blodvolym,
Glasrör utan tillsats
koagulationsaktivator och gel.
Fylls till önskad mängd.
Skall fyllas tills vakuumeffekten tar slut.
Vändes direkt, minst 5 gånger för hand
Koagulera stående i minst 30 min.
eller 10 gånger med blodvagga.
Centrifugera 2000 g i 10 min.
Skall användas till ”slaskrör”.
Koagulera stående minst 30 min.
Centrifugera 2000 g i 10 min.
PST-rör (mintgrön propp)
EDTA-rör (lila propp)
5 mL rörvolym / 3 mL blodvolym,
5 mL rörvolym / 3 mL blodvolym,
tillsats Li-heparin och gel.
tillsats EDTA K2.
Skall fyllas tills vakuumeffekten tar slut.
Skall fyllas tills vakuumeffekten tar slut.
Vändes direkt, 5 gånger för hand eller
Vändes direkt, 5 gånger för hand eller
10 gånger med blodvagga.
10 gånger med blodvagga.
Anta rumstemperatur.
Anta rumstemperatur.
Centrifugera 2000 g i 10 min.
Centrifugera 2000 g i 10 min.,
gäller ej när analyserna utförs på helblod.
Glukos-rör (grå propp)
SR-rör (avsett för avläsnings-
5 mL rörvolym / 3 mL blodvolym,
instrument Sedi-15.)
tillsats Na-fluorid+citrat+Na2EDTA.
2,25 mL rörvolym / 1,8 mL blodvolym,
tillsats 0,45 mL 0,105 M Na-Citrat.
Skall fyllas tills vakuumeffekten tar slut.
Vändes direkt, 5gånger för hand eller
Skall fyllas tills vakuumeffekten tar slut.
10 gånger med blodvagga.
Vändes direkt, 5 gånger för hand eller
10 gånger med blodvagga.
Anta rumstemperatur.
Centrifugera 2000 g i 10 min.
Rör som är fyllda mindre än 7,5 cm från
rörbotten analyseras ej.
6
Patientförberedelser
Du skall alltid kontrollera om speciella föreskrifter finns för analysen, se Labmedicins
hemsida, så att du kan ge information till patienten. Vissa analyser kräver att patienten är
fastande vid provtagning.
Fasta innebär att patienten endast får dricka liten mängd vatten efter kl 22 kvällen innan
provtagning.
I vissa fall måste patienten avstå från att röka, äta viss föda eller undvika speciella läkemedel
en viss tid innan provtagningen. Tungt kroppsarbete och intensiv motion påverkar vissa
analyser. T ex blir P-CK och U-Mikroalbumin högre.
Provtagning
Patientens identitet ska alltid kontrolleras med fotolegitimation före provtagningen. Använd
handskar vid provtagning och vid hantering av blodprodukter, det finns alltid risk för smitta.
Märkning av provtagningsrör
Provtagningsrör märks i direkt anslutning till provtagningen.
Vila före provtagning
De flesta referensintervallen är erhållna på prover tagna efter att patienter suttit i 15 minuter.
Förskjutningar av vatten och lågmolekylära substanser över kapillärmembran gör att
plasmavolymen i medeltal är 6-10% större i liggande än i sittande ställning. Vanligen erhålls
ett nytt jämviktsläge 15-30 minuter efter byte av kroppsställning. Koncentrationen i blodet av
celler, proteiner samt proteinbundna komponenter t ex. tyroxin, kalcium, triglycerider och
kolesterol är därför högre i sittande än i liggande ställning. Koncentrationen av små icke
proteinbundna molekyler tex. natrium, kalium och kreatinin påverkas ej.
Risk för utspädning
Intravenösa infusionsvätskor påverkar många analyser, en infusion bör vara avstängd i minst
5 minuter innan blodprov kan tas och prov bör alltid tas i en annan extremitet än den där
infusion ges. Om prov tas via central venkateter skall minst 5 mL ”slaskblod” tas före
provtagningen. Hur länge man ska vänta med provtagning efter avslutad infusion beror på
vilken infusion som ges.
Hemolys
Vissa analyser kräver hemolysfritt plasma därför att de röda blodkropparna frisätter den
komponent som skall mätas. T.ex. är den intracellulära koncentrationen av kalium
40 gånger högre än i plasma. Det finns fler analyser som påverkas av hemolys t ex Kalium,
Folat, LD, ASAT, GT och Magnesium.
7
För att undvika hemolys
Provtagning skall i första hand ske via vacutainerkanyl
Var noga med att huden före venprovtagning är torr och fri från rengöringsvätska
Skaka eller utsätt inte röret för kyla < 4 grader
Undvik underfyllda rör
Stas
Venösa blodprov bör tas utan eller med så liten stas som möjligt (40 mmHg <1 min).
Stasning av blodflödet i armen medför viss syrgasbrist och en övergång till anaerob
mjölksyrabildande metabolism. Detta förvärras vid ”pumpning” med handen och leder snabbt
till acidos och hyperkalemi i det venösa blodet. När stasen släpps efter venpunktionen,
normaliseras förhållandena snabbt igen. Stas ger inte hemolys.
Vid stas och muskelarbete pressas vätska ut ur blodbanan, medan högmolekylära proteiner
och substanser bundna till dessa stannar kvar. Som följd av detta ökar blodkoncentrationen av
dessa ämnen. P-Calcium är känsligt för stas då det är bundet till protein
Rör med tillsats ska vändas
Direkt efter du tar bort provröret från kanylen skall rör med tillsats vändas minst 5 ggr för
hand eller 10 ggr med blodvagga. Detta är viktigt för att tillsatsen skall blandas direkt och ha
den avsedda verkan.
Exempel på konsekvenser av dålig blandning:
Om man inte blandar röret för analysen vP-PK (INR) där man anger koagulationstiden,
börjar blodet koagulera redan i röret och analysresultatet blir felaktigt.
Om man inte blandar rören bildas fibrintrådar som sedan kan störa analyser och ge
felaktiga värden.
Triolab blodvagga rosa
Beställningsportal nr. 24 442
8
Triolab blodvagga blå
Beställningsportal nr. 17 217
Provförvaring
Om inget annat anges i Analyser/Anvisningar på hemsidan gäller att blodprov kan förvaras i
rumstemperatur i 4 timmar. Om provet inte kan vara laboratoriet till handa inom denna tid
skall blodkropparna avskiljas om analysen skall utföras på serum eller plasma. Observera att
det finns flera undantag tex. P-Kalium där plasma skall avskiljas inom 2 timmar.
Helblod för hematologiska analyser (EDTA-blod) är hållbart 2 dygn i kylskåp, men observera
att B-Diff har kortare hållbarhet.
Transport
Alla blodprov skall skyddas från temperatursvängningar och stötar. Prover, även de med känd
blodsmitta, placeras i transportlådan innan de transporteras till Klinisk kemi.
9
Sortering av prov och remisser i
Klinisk kemi transportlåda
P-Glucos (grå)
Li-Heparin/PST
(mintgrön)
SST (gul)
EDTA
(lila propp)
PK - APTT
(blå propp och
ljusblå propp)
Blir ett område fullt går det bra att blanda rör med olika proppfärger
EXTERNA
REMISSER
KONSULTREMISSER
BARCODEREMISSER
10
Urinprov
SR
”små rör”
Frågor
Vilka är de preanalytiska faktorerna?
Vid vilken temperatur skall gelrör förvaras?
Varför är det viktigt att sätta streckkodsetiketten på röret enligt anvisningarna?
Varför kan B-Hb förväntas bli högre om provet tas innan patienten vilat ca 15 min?
Vad händer med det venösa blodet när man använder långvarig stas?
Vilka är fördelarna med delvolymrör?
Vad händer om du inte vänder provtagningsrör med tillsats direkt när det lämnar kanylen?
Varför skall plasma avskiljas inom 2 timmar för analysen P-Kalium?
Varför skall man transportera sina blodprov i lämplig box med absorberande material?
Vilken hjälp kan du få av konsulterande laboratorieläkare?
11
