Frågeformulär inför hälsokontroll
Elva frågor om Din hälsa!
1. Hur tycker Du att Ditt hälsotillstånd varit det senaste året?
a. Mycket gott
b. Ganska gott
c. Någorlunda
d. Tämligen dåligt
e. Dåligt
2. Har någon av Dina föräldrar eller syskon före 60 års ålder drabbats
av hjärtinfarkt eller hjärnblödning/propp i hjärnan?
a. Ja
b. Nej
c. Vet ej
3. Förekommer diabetes hos någon av Dina föräldrar eller syskon?
a. Ja
b. Nej
c. Vet ej
4. Har Du någon av följande sjukdomar?
a. Diabetes
b. Hjärt-/kärlsjukdom
c. Cancer
d. Annan
………………………………………………………………………
5. Äter du några mediciner regelbundet?
a. Ja, i så fall vilken/vilka? …………………………………………
b. Nej
6. Vilket yrke/huvudsaklig sysselsättning har Du?
……………………………………………………………………………
7. Hur upplever du Din arbetssituation?
a. Tillfredsställande
b. Ej tillfredsställande
8. Motionerar Du regelbundet?
a. Ja
b. Nej
9. Dricker Du alkohol?
a. Ja
b. Nej
10.
11.
Röker eller snusar Du?
a. Ja
b. Nej
Är du nöjd med Dina kostvanor?
a. Ja
b. Nej
