Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Division Psykiatri
Bilaga 11: ”Frågor om hälsa” i enlighet med SysteamCross
Fysisk aktivitet
0 dag/vecka
1 dag/vecka
2 dagar/vecka
3 dagar/vecka
4 dagar/vecka
5 dagar/vecka
6 dagar/vecka
7 dagar/vecka
Kost
Frukost
Mellanmål förmiddag
Lunch
Mellanmål, eftermiddag
Middag
Kvällsmål
Rökning
Jag har aldrig vanerökt
Jag slutade röka år:
Jag röker ibland
Jag röker dagligen (här fylls i hur mycket)
Psykiskt välbefinnande
Mycket bra
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Mycket dåligt
Allmänna hälsotillståndet
Mycket bra
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Mycket dåligt
Längd, cm
Vikt, kg
Midjeomfång, cm
BMI
Snusning
Jag har aldrig vanesnusat
Jag slutade snusa år:
Jag snusar ibland
Jag snusar dagligen (här fylls i hur mycket)
Alkohol
0 glas/vecka
1-2 glas/vecka
3-6 glas/vecka
7-10 glas/vecka
11-14 glas/vecka
14 glas eller mer/vecka
Tablett- eller drogmissbruk
Nej
Ja, cannabis, hasch
Ja, läkemedel
Ja, andra droger och /eller blandmissbruk
Blodtryck
Åtgärd
Ingen åtgärd
Rådgivande samtal
Hänvisning
Rådgivande samtal och hänvisning
Patienten avstår från vidare rådgivning
OBS!
Under varje rubrik finns utrymme att lägga till
information som t.ex hur mycket man röker,
vad man dricker, om man skriver FaR m.m
Vårdprogram schizofreni och andra psykossjukdomar, Landstinget Sörmland, 2014
Bilaga 11
