FRÅGEFORMULÄR Namn.......................................................................................................................................................... Adress ........................................................................................................................................................ Postnummer ................................... Ort ................................................................................................ Telefon dagtid ................................ mobil ........................................... E-mail ........................................................................................................................................................ Personnr ........................................ Yrke ................................................................................................ Utbildning .................................................................................................................................................. Röker Du? Snusar Du? Ja Ja Nej Nej Om Ja, hur mycket? ......................... cig/dag Om Ja, hur mycket? ......................... Hälsa Lider Du av någon av följande sjukdomar? Diabetes Kroniska tandbesvär Kroniska besvär från svalg och munhåla Kronisk bihåleinflammation Tar Du någon medicin som Du vet påverkar Dina sinnen (framförallt lukt och smak)? Matvanor Håller Du diet? Är Du vegetarian? Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Ja Nej Nej Finns det någon typ av livsmedel som Du inte tål eller av annan orsak inte kan eller vill äta (och i så fall vilket livsmedel)? ................................................................................................................................................................... Tider för bedömningar Det kan bli aktuellt med bedömningar en eller flera dagar per vecka. Det är viktigt att Du då kan komma vid alla tillfällen. Om Du blir antagen som provsmakare, vilken av dessa tider och dagar kan Du vara här för provsmakning? Klockan 10.00-12.00 måndag tisdag onsdag torsdag Klockan 13.00-16.00 måndag tisdag onsdag torsdag Skicka ditt svar till [email protected] fredag fredag