Målsättning
Pediatrik för odontologer
Antal Németh, ALB-Huddinge
2015
• Att bli medveten om ”barnets fjärde
dimension”: tillväxt – utveckling
• Att bli medveten om barnaålderns
långtidskonsekvenser
• Att bli medveten om att barn är mer beroende
av sin omgivning
• Att förstå hur barnsjukvården fungerar
Pediatrik = Barnmedicin
Definition på BARN (?)
HELA barnet
(WHO: hälsa = kropp + själ + socialt)
Därför:
• Somatisk
• Psykisk
• Social
• Förebyggande
• Samhällsplanerande
• (Livskvalité)
Inriktningar
1. Ålder
–
–
–
–
Perinatal – neonatal
(Spädbarn)
”Barn”
Tonårsmedicin”
2. Organ
–
–
–
Kardiolog
Neurolog (+ habilitering)
Etc
3. Sjukdom
–
–
Allergolog
Onkolog
1
Var???
Morbiditet (= sjuklighet)
• Slutenvård (= sjukhus)
I-land
• Öppenvård
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Skola
• Daghem
• Samhälle
• Barnavårdcentraler
(healthy baby clinic)
Morbiditet
Infektioner (+ barnsjukdomar)
Allergi
Uppfödningsrubbningar
Olycksfall (+ intoxikationer)
Neonatologi + konsekvenser
Neurologi + habilitering
Sociala problem (mobbing, barnmisshandel, missbruk, ”uprooting”
Överkonsumtion (obesitas, diabetes, hypertoni, ateroskleros)
Ärftliga sjukdomar
Inborn errors of metabolism
Mortalitet = dödlighet
U-land
• Malaria
• Morbilli
• Malnutrition
• Exempel: spädbarnsdödlighet =
antal barn som avlider under 1:a levnadsåret,
per 1000 nyfödda
• HIV, HCV, (HBV)
• Tropiska sjukdomar
• Krig/våld
2
Tillväxt >< utveckling
Tillväxt = kvantitativt begrepp
Utveckling = kvalitativt begrepp
- Somatisk
- Intellektuell
- Emotionell
- Socio-kulturell
? Mognad ?
Prenatal – 1:a trimester
Prenatal – 2:a trimester
1:a trimester =
2:a trimester =
0 - 12 v
12 - 28 v
Fetopati = mindre uttalad skada
= embryo
= foetus
ofta livsduglig
Organogenes
Längd ↑
Embryopati = stor skada /ej viabel (senare)
28 v: viabel
3
Prenatal – 3:e trimester
Postnatalt
28 - 40 v
3:e trimester =
Längd?
Vikt ↑
• Nyföddhetsperiod
• Spädbarnsålder
• Småbarnsålder
• Lekålder (förskoleålder)
1:a trimester: Utveckling > tillväxt - sedan tvärtom
• Skolålder
• Pubertet (adolescens)
Vikt
Fysiologisk viktnedgång postnatalt
F
700 g/mån
↑
2
7%
600
↓
4
5 mån:
FV x 2
12 mån: FV x 3
500
6
1-2 år:
2,5-3 kg
2 – år:
2-2,5 kg/år
400
0
7
14
dagar
8
Vikt = (ålder i år) x 2 + 8 kg
300
10
200
12
4
Förändringar i yttre proportioner
Organtillväxt – olika mönster
Grovmotorisk utveckling
Finmotorisk utveckling
0 m:
1 m:
2-3 m:
3-4 m:
5-6 m:
6-7 m:
7-8 m:
8-9 m:
9-10 m:
12-20 m:
Muskeltonus ↑
Neonatalreflexer
Huvudet lyftes i bukläge
Huvudet balanseras i upprätt ställning
Stöder på armarna i bukläge
Vänder runt mage
rygg
Sitter med stöd
Sitter utan stöd och kryper
Sätter sig själv
Reser sig, går med stöd
Går utan stöd
0 m:
Gripreflex
3-4 m:
Griper (om föremålet finns till hands)
4-5 m:
Griper aktivt (tumme = finger)
5-6 m:
Flyttar föremål från hand till hand
7-8 m:
Oppositionsgrepp
10-12 m:
Pincettgrepp
5
Psykisk utveckling
0 m:
0-1 m:
1-2 m:
3-4 m:
7-8 m:
8 m:
8-10 m:
10-12 m:
Ser – hör
Fixerar föremål
Svarsleende
Joller
Selektiv kontakt
joller med bokstäver ( = fonemer)
BOEL
Lekkontakt
Urskiljbara ord
6
Barnnutrition
1. Allmän näringslära
Energi
profil
Näring
Rekommendationer
Energigivarnas biokemi
Absorptionens biokemi och fysiologi
Utvecklingsfysiologi
7
Barnnutrition
2. Uppfödningens betydelse inom pediatriken
3. Spädbarnsuppfödningens schema
•
•
•
Bröstuppfödning
Artificiell uppfödning
Tilläggskost
4. Nutritionsstatus och terapi
5. Praktisk näringslära
Varför har nutrition central
betydelse inom pediatriken?
1. Barn kan ej påverka
2. Långtidsbetydelse:
CNS, skelett (tänder)
3. Omognad
•
Tarm:
•
Njurar
•
Lever
intraluminalt: pankreas, galla,
intraepitelialt
4. Inlärning
5. Psykosocialt
Bevis för nutritionens betydelse
under tidig barndom
Ytterligare aspekter att beakta
• Sekulär tillväxt
• Födans/produktens innehåll
• Den holländska svältkatastrofen
• Innehållets biotillgänglighet
• Barker-hypotesen
• Coeliaki och tandhälsa
• Kognitiva studier på barn efter
svältkatastrofer i Afrika
• Rekommendationernas värde och varaktighet
(källkritik)
• Historiska – sociala – traditionella – religiösa
aspekter
• Mat som tidig kommunikation med barnet
8
Några ord om bröstmjölk
• Enklast, mest praktisk
• Mest fysiologisk
• Hygienisk
• Har stora psykologiska fördelar
• Skyddar mot infektioner (Mata, 1975)
• Näringsmässigt mest ändamålsenligt
• Helamning skall endast pågå i 6 månader
• Skyddar inte mot allergier
9
Barnläkarens helhetssyn på patienten
Anamnes:
• Ärftlighet (spontana missfall!?)
• Socialt
• Graviditet
• Perinatalt
• Spädbarnsår
• Nutritionsanamnes
• Vikt – längd
Helhetssyn (forts…)
Fysikalisk undersökning:
• Utveckling
• Nutrition
• Kognitivt
• Misshandel!
• ”Neglected child”
• Etc
1:a besök i 45 minuter!
10
Immunsystemet - 1
Immunsystemet - 2
• Ospecifik (”innate”)
• Cirkulerande (antikroppar, celler)
• Specifik
• Lokal: slemhinneimmunitet (S-IgA)
GALT: gut-associated lymphoid tissue
• Cellbunden: makrofager, granulocyter,
lymfocyter (B, T) etc
• Humoral: B-celler
antikroppar
IgG, IgM, IgA, IgE
MALT: mucosa-associated l.t.
• Antibakteriell
• Antiviral
• Antiparasitär
Immunologins utveckling under livet
• Foster ?? : fötopatier: TORCH etc
• Nyfödd: nedsatt immunitet (?) (sepsis etc),
Dock: maternell immunitet (IgG)
• Spädbarn:
”The Thymus University”
bröstmjölkens roll (Leonardo Mata, 1975)
koloniseringens metod och hastighet ?
Immundefektens duration?
Åldersberoende variationer i immunitet
• Nyfödd: sepsis, diarré, pneumoni etc
• Spädbarn: ”BCG-it” etc, men
anafylaktiska reaktioner
• Förskolebarn: öli, uvi,
men
atopi, astma
• Skolbarn: normalt svar på infektioner, men
astma
• Tonåringar: bästa åldern mot infektioner, men
autoimmuna sjukdomar
11
Vaccinationer
Etiska problem med vaccinationer
• Levande: (smittkoppor, vacca = ko) Farligast
• Hur farlig är sjukdomen ?
Polio (”Sabin” = peroral), BCG, gula f, tyfus
• Hur effektivt är vaccinet ?
• Avdödade: de flesta nu aktuella barnvaccin
influenza, polio (Salk= i.musk), kolera etc
• Rekombinant: HBV
Grundvaccination
Bäst
boosterdos
• Vad kostar det ?
• Vilka (akuta/kroniska) biverkningar har det ?
• Kan biverkningarna accepteras med tanke på
att det är helt friska individer som utsätts ?
• Kan man bli ”övervaccinerad ”??
Exempel: mässling, polio vs H1N1
Svenskt vaccinationsprogram -2015
Det akut sjuka barnet
Akuta sjukdomar: 90% infektion
• Difteri - DTP (avdödad)
• Tetanus - DTP (avdödad)
• Pertussis – DTP (avdödad)
• Haemofilus infl B (HIB) (avdödad)
• Polio (Sverige: avdödad)
• Mässling-parotit-rubella (MPR) (levande)
Åldersrekommendationer ändras cirka vart 10:e år
Symtom:
• Feber
• Vitala tecken: puls, blodtryck, pupiller, andning
• Kräkningar
• Diarréer
• Förstoppning
• Hud
• CNS:
–
–
–
–
–
Opåverkad
Slö
Somnolent
Koma 1-2-2-4
Kramper
12
Feber – är det bra eller dåligt?
Var mäta?
• Trumhinnor
• Rektalt + 0,2
• Munhåla -0,2
• Armhåla -0,6
Definition:
morgontemp >38º
Kroniska sjukdomar
• Genetiska
• Intrauterina
När? Dygnsvariation, ±1º
• Perinatala (obstetriska)
Fördel med febern?
• Missbildningar
Komplikation:
• Feberkramp
• Hypertermi
• Infektiösa
• Immunologiska
När behandla?
• Profylax av kramp??
• Tecken på CNS-problem
• Följder av trauman/intoxikationer
Kroniska sjukdomar hos barn (1)
Kroniska sjukdomar hos barn (2)
Genetiska
• Kromosomrubbningar
• Inborn errors (se under metabola rubbningar)
Metabola rubbningar
• Inborn errors of metabolism
• Diabetes
Missbildningar (embryopati/fetopati)
• Infektion
• Xenobiotika
• Strålning
• Maternella rubbningar
• ”Obstetriska” komplikationer
• Okända
• Cystisk fibros
• Hypothyreos
13
Kroniska sjukdomar hos barn (3)
Kroniska sjukdomar hos barn (4)
Allergier: ”målorgan”:
Neurologiska
• Generellt
• CP-skada
• Lungor: astma
• Hud: atopi
• Tarm: intolerans
• Kramper
• Mental retardation
Orsak
• Infektioner
Orsak: ?
• Metabola rubbningar
• Typ I – II – III - IV
• Förlossningsskador
• Prematuritet
Pediatrisk farmakologi
• Absorption (tarm etc)
• Distribution (vätskebalans)
• Metabolism (lever)
• Utsöndring (njurar)
14
Transplantation (tx)
Nya terapier för det 21:a århundradet
Nomenklatur:
Homolog >< heterolog
Transplantation, genterapi & annat
Homo..
= samma art (species)
Hetero..
= olika species
Heterolog= xeno tx
Homolog
= allogen tx
Allogen >< isogen
Transplantation (tx) forts…
Autologous >< homologous
Autologous = same person, different place
Orthophic >< heterotepic
Orthophic = same place as native organ
Heterotopic= different place (kidney tx)
Auxiliary
= part of organ tx-ed
Isogen
= enäggstvillingar
Allogen
= icke besläktade
Transplantation
Organ:
Cornea (ingen immunosuppression krävs)
Hjärta
Lungor
Lever: hel, reduceradd, levercells tx, auxiliär tx)
Pancreas
Tarm
Njurar
Benmärg
Extremiteter, anskite etc
(helkropps ??????)
Stamcells tx
Foetal vs adult
15
Post-tx
Genterapi
Kärna: DNA
Rejektion (avstötning)
1. Host-versus-graft: ”normal”
2. Graft-versus-host (GVH): Benmärg
Immunosuppression:
Risk för:
• Infektion
• Kronisk avstötning
• Maligniteter (”PTLD”)
mRNA
proteinsyntes
Svår kronisk sjukdom
Känd (single-site) DNA-mutation
Få variationer i mutationen
Recombinant normal DNA + ickepathogen vector (alt ”naket” DNA?)
Injicerat i target organ
Syntes av normal protein
Exempel: Crigler-Najjar
16
