Välkommen till första
inskrivningssamtal på Södra BB!
Vi är tacksamma om du/ni vill skriva ut formuläret och besvara de frågor som berör dig
och ditt barn inför denna graviditet. Syftet är att underlätta inskrivningssamtalet med
barnmorskan. Vi för datajournal. Du kan fylla i formuläret på skärmen och sedan skriva ut.
Ta med det ifyllda formuläret samt giltig ID-handling till första besöket. Tack på förhand!
Personnummer:
Namn:
Adress:
Telefon bostad:
Telefon arbete:
Mobiltelefon:
Yrke:
Arbetsgivare:
Födelseland:
Barnafader/partner/anhörig:
Namn:
Adress:
Telefon bostad:
Telefon arbete:
Mobiltelefon:
Om vi ej kan nå dig, kan vi då kontakta barnafadern/anhörig, lämna
meddelande och ange orsak till samtalet?
Ja
Nej
Allergi eller överkänslighet?
Födoämnen:
Symtom:
Läkemedel:
Symtom:
Nuvarande graviditet
Senaste mens första dag
Är den regelbunden?
Ja
Nej
Har du använt p-piller i anslutning till denna graviditet och i
så fall, när slutade du?
Graviditetstest positivt, datum
Hur många dagar dagar
blöder du vid mens?
Har du haft spiral i anslutning
till graviditeten, och i så fall när
togs den ut?
Livsstil
Hur lång är du?
Vad vägde du innan du blev gravid?
Vad är din inställning till alkohol under graviditet?
Tobaksvanor 3 månader före graviditet
Röker ej
1-9 cig/dag
10 el fler cig/dag
Snusar
10 el fler cig/dag
Snusar
Tobaksvanor vid inskrivningen
Röker ej
1-9 cig/dag
Använder du och/eller har du använt droger?
Hur långa mensintervall har du?
(antal dagar från mensens
början till nästa mens börjar)
Sociala förhållanden
Sammanbor med barnafadern
Ensamstående
Annan familjesituation:
Förvärvsarbetar vid inskrivningen?
Heltid
Deltid
Övrigt:
Har du bostads- och/eller arbetsmiljöproblem?
Tidigare graviditeter och förlossningar
Har du försökt bli gravid i mer än ett år?
Ja
Nej
Om ja, har du sökt hjälp?
Tidigare graviditeter och förlossningar:
UtomkvedsMissfall havandeskap
År
Abort
År
Graviditetsupplevelse
LevandeDödfödd född
Kön
Födelsevikt
Förlossningsförlopp (t ex stor blödning
eller bristning, sugklocka etc.)
Grav.vecka Sjukhus
Amningserfarenhet
Är det något mer du vill delge oss? Skriv gärna på ett separat blad!
Är barnet/barnen friska?
Sjukhistoria
Vilka ärftliga sjukdomar, som har betydelse för graviditeten/barnet, finns i er släkt?
(t ex högt blodtryck, blödarsjuka, diabetes etc.)
Finns det tvillingar i din släkt?
Ja
Har du eller har du haft någon av följande sjukdomar?
Nej
Hjärt/kärlsjukdomar t ex hjärtfel, blodpropp, högt blodtryck, annat
Psykiska besvär t ex ångest, depression, ätstörningar, annat
Leversjukdom t ex gulsot, gallbesvär, annat
Gynekologisk sjukdom/besvär t ex myom, herpes, kondylom, annat
Ämnesomsättningssjukdom t ex struma, binjure- eller hypofyssjukdom, annat
Urinvägsproblem t ex urinvägsinfektion, njursjukdom, annat
Lungsjukdom t ex astma, bronkit, tbc, annat
Tarmsjukdom t ex Ulcerös colit, Morbus Chron, Colon irritable, annat
Diabetes
Led- eller muskelsjukdom t ex MS, reumatism, ryggbesvär, annat
Epilepsi
Huvudvärk, migrän
Har du blivit opererad någon gång?
Sjukdom som smittar via blodet t ex hepatit (gulsot), HIV, annat
MRSA (stafylokockinfektion)
Har du någon annan sjukdom?
Tar du någon form av läkemedel? Ange alla förutom enstaka Alvedon/Panodil eller dylikt:
Läkemedelsnamn:
Styrka/dos:
Har du fått blodtransfusion någon gång?
När tog du cellprov senast? (Du kallas var
tredje år från 23 års ålder.)
Röntgen eller vaccinationer i samband
med denna graviditet?
Har du besökt en sjukvårdsinrättning
utomlands de senaste sex månaderna?
Självskattad hälsa innan graviditet.
Mycket bra
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Undertecknas
Skriv ut formuläret, underteckna och ta med vid inskrivningen. Tack!
Datum
Underskrift
Mycket dåligt
