Hjärtligt välkommen till Mammaproffsen för inskrivningssamtal!
Inför inskrivningssamtalet ber vi dig att fylla i följande frågor och ta med dig detta formulär till
Mammaproffsens mottagning för att vi på bästa möjliga sätt hjälpa dig. Ta med dig aktuell legitimation
till inskrivningssamtalet. Inskrivningssamtalet kommer att ta ca 60 minuter.
PARTNER/NÄRMAST ANHÖRIG
Namn
_____________________________________________________
Adress
_____________________________________________________
Telefon/mobil
_____________________________________________________
ALLMÄNNA FRÅGOR
När var din senaste menstruation?
Den första dagen i senaste menstruationen?
Har du gjort ett graviditetstest?
När upphörde du med preventivmedel?
Eventuella läkemedel/kosttillskott?
Eventuella allergier/kosttillskott?
Vaccin mot röda hund?
Har du genomgått bröstoperation?
Har du fött barn tidigare, hur många?
Hur lång är du?
Har du haft kokntakt med kurator eller
socialsekreterare de senaste åren?
Har du upplevt våld i nära relationer?
Har du bivit röntgad eller vaccinerad under
graviditeten?
ALKOHOL OCH TOBAK
Alkohol tre månader innan graviditet:
Alkohol under graviditet:
ALBY ALBYVÄGEN 8, 145 59 NORSBORG
[email protected] 08-408 12 888
sällan/aldrig
sällan/aldrig
högst en gång/vecka
högst en gång/vecka
mer än en gång/vecka
mer än en gång/vecka
ÄLTA OXELVÄGEN 42, 13830 ÄLTA
[email protected] 08-448 45 00
Rökning tre månader innan graviditet: nej
Rökning under graviditet:
nej
ja, hur många st./dag ____
ja, hur många st./dag ____
Snusning tre månader innan graviditet: nej
Snusning under graviditet:
nej
ja, hur många st./dag ____
ja, hur många st./dag ____
SJUKDOMAR (stryk under eller ringa in)
Pågående
Tidigare
Epilepsi
Epilepsi
Lungsjukdom/astma
Lungsjukdom/astma
Gynekologisk sjukdom/operation
Gynekologisk sjukdom/operation
Ulcerös colit eller Crohns sjukdom
Graviditetsdiabetes
Psykiatrisk vård
Psykiatrisk vård el. psykisk ohälsa
Endokrina /hormonsjukdomar
Endokrina /hormonsjukdomar
Trombos/blodpropp
Gulsot
Kronisk njursvikt
Upprepad urinvägsinfektion
Hjärt-kärlsjukdomar
Högt blodtryck
Reumatism
Diabetes?
GBS-koloniserad i urinen
Ärftlighet - föräldrar el. syskon
Blodpropp/stroke
Blödarsjuka/hjärtinfarkt
Högt blodtryck
Missbildningar
Diabetes
Tvillingar
Sköldkörtelsjukdom
Adopterad
GODKÄNNANDE AV REGISTRERING AV PERSONUPPGIFTER
Jag godkänner härmed genom min underskrift att mina uppgifter och prover/provsvar lagras i följande
register för hela vårdkedjan:
Mödrahälsovårdsregistret (statistikregister som förs över alla graviditeter i Sverige), ja nej
Stockholms läns landsting biobank, ja nej
Obstetrix (det gemensamma journalsystemet för mödrahälsovården och kvinnoklinikerna i
Stockholms län), ja
nej
samt att personalen på Mammaproffsen får läsa mina journalanteckningar från annan vårdinstans
(t.ex. förlossningen, BB, ultraljud etc.) om det behövs för min vård, ja
nej
Adress
_______________________________________________
Telefon/mobil
_______________________________________________
Personnummmer
_______________________________________________
______________________
Namnteckning
ALBY ALBYVÄGEN 8, 145 59 NORSBORG
[email protected] 08-408 12 888
_______________________
Namnförtydligande
ÄLTA OXELVÄGEN 42, 13830 ÄLTA
[email protected] 08-448 45 00
