Välkommen till första inskrivningssamtal på Södra BB! Vi är tacksamma om du/ni vill skriva ut formuläret och besvara de frågor som berör dig och ditt barn inför denna graviditet. Syftet är att underlätta inskrivningssamtalet med barnmorskan. Vi för datajournal. Du kan fylla i formuläret på skärmen och sedan skriva ut. Ta med det ifyllda formuläret samt giltig ID-handling till första besöket. Tack på förhand! Personnummer: Namn: Adress: Telefon bostad: Telefon arbete: Mobiltelefon: Yrke: Arbetsgivare: Födelseland: Barnafader/partner/anhörig: Namn: Adress: Telefon bostad: Telefon arbete: Mobiltelefon: Om vi ej kan nå dig, kan vi då kontakta barnafadern/partner/anhörig, lämna meddelande och ange orsak till samtalet? Ja Nej Är detta din partners första barn? Ja Nej Allergi eller överkänslighet? Födoämnen: Symtom: Läkemedel: Symtom: Nuvarande graviditet Senaste mens första dag Är den regelbunden? Ja Nej Har du använt p-piller i anslutning till denna graviditet och i så fall, när slutade du? Graviditetstest positivt, datum Hur många dagar dagar blöder du vid mens? Har du haft spiral i anslutning till graviditeten, och i så fall när togs den ut? Livsstil Hur lång är du? Vad vägde du innan du blev gravid? Vad är din inställning till alkohol under graviditet? Tobaksvanor 3 månader före graviditet Röker ej 1-9 cig/dag 10 el fler cig/dag Snusar 10 el fler cig/dag Snusar Tobaksvanor vid inskrivningen Röker ej 1-9 cig/dag Använder du och/eller har du använt droger? Hur långa mensintervall har du? (antal dagar från mensens början till nästa mens börjar) Sociala förhållanden Sammanbor med barnafadern/partner Ensamstående Annan familjesituation: Förvärvsarbetar vid inskrivningen? Heltid Deltid Övrigt: Har du bostads- och/eller arbetsmiljöproblem? Tidigare graviditeter och förlossningar Har du försökt bli gravid i mer än ett år? Ja Nej Om ja, har du sökt hjälp? Tidigare graviditeter och förlossningar: UtomkvedsMissfall havandeskap År Abort År Graviditetsupplevelse LevandeDödfödd född Kön Födelsevikt Förlossningsförlopp (t ex stor blödning eller bristning, sugklocka etc.) Grav.vecka Sjukhus Amningserfarenhet Är det något mer du vill delge oss? Skriv gärna på ett separat blad! Är barnet/barnen friska? Sjukhistoria Vilka ärftliga sjukdomar, som har betydelse för graviditeten/barnet, finns i er släkt? (t ex högt blodtryck, blödarsjuka, diabetes etc.) Finns det tvillingar i din släkt? Ja Har du eller har du haft någon av följande sjukdomar? Nej Hjärt/kärlsjukdomar t ex hjärtfel, blodpropp, högt blodtryck, annat Psykiska besvär t ex ångest, depression, ätstörningar, annat Leversjukdom t ex gulsot, gallbesvär, annat Gynekologisk sjukdom/besvär t ex myom, herpes, kondylom, annat Ämnesomsättningssjukdom t ex struma, binjure- eller hypofyssjukdom, annat Urinvägsproblem t ex urinvägsinfektion, njursjukdom, annat Lungsjukdom t ex astma, bronkit, tbc, annat Tarmsjukdom t ex Ulcerös colit, Morbus Chron, Colon irritable, annat Diabetes Led- eller muskelsjukdom t ex MS, reumatism, ryggbesvär, annat Epilepsi Huvudvärk, migrän Har du blivit opererad någon gång? Sjukdom som smittar via blodet t ex hepatit (gulsot), HIV, annat MRSA (stafylokockinfektion) Har du någon annan sjukdom? Tar du någon form av läkemedel? Ange alla förutom enstaka Alvedon/Panodil eller dylikt: Läkemedelsnamn: Styrka/dos: Har du fått blodtransfusion någon gång? När tog du cellprov senast? (Du kallas var tredje år från 23 års ålder.) Röntgen eller vaccinationer i samband med denna graviditet? Har du besökt en sjukvårdsinrättning utomlands de senaste sex månaderna? Självskattad hälsa innan graviditet. Mycket bra Bra Varken bra eller dåligt Dåligt Undertecknas Skriv ut formuläret, underteckna och ta med vid inskrivningen. Tack! Datum Underskrift Mycket dåligt