Sepsis versus Inflammasjon
Traume
Sepsis
Operasjon
Infeksjon
Pål Klepstad
Intensivavd. St.Olavs Hospital
InflammaSepsis sjon
Pancreatitt
Alvorlig sepsis vs andre sykdommer
Definitioner
Modifierade från American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine Consensus Conference (ACCP/SCCM från 1992)
Incidens av alvorlig sepsis
Mortalitet ved alvorlig sepsis
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): minst två av följande kriterier:
300
200,000
250
Deaths/Year
Antall/100,000
Temp >38oC eller <36oC
Puls >90/min
Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
Leukocyter >12x109/L eller < 4x109/L eller >10 % omogna former.
250,000
200
150
100
Sepsis:
150,000
100,000
50,000
50
0
0
AIDS* Colon Bryst
Cancer§
CHF Alvorlig
sepsis
AIDS*
Bryst
Cancer
AMI
Alvorlig
sepsis
Sepsis Ny definisjon Feb 2016
SIRS till följd av infektion.
Svår sepsis:
Sepsis med organdysfunktion, hypoperfusion eller hypotension.
Septisk chock:
Sepsis med hypotension trots adekvat vätsketerapi samt förekomst av
perfusionsabnormaliteter eller organdysfunktion.
Hypotension:
Systoliskt blodtryck <90 mm Hg eller
minskning av systoliskt blodtryck med >40 mm Hg från baslinjen,
andra orsaker uteslutna.
Patienter som får inotropa eller vasoaktiva droger behöver inte vara
hypotensiva när perfusionsabnormaliteterna uppmäts.
Organfunksjon- SOFA score
Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a
dysregulated host response to infection.
Organ dysfunction can be identified as an acute change in total
SOFA score ︎2 points consequent to the infection.
Singer et al. JAMA 2016
Her score 2 - 4 definert som organsvikt
Før score 3 - 4 definert som organsvikt
1
Men ikke alle SOFA kriterier er
tilgjengelig i mottak – derfor qSOFA
To av følgende:
Respiratory rate ︎22/min
Altered mentation
Systolic blood pressure ︎100 mm Hg
Septisk sjokk og ny definisjon
Septic shock is a subset of sepsis in which
underlying circulatory and cellular/
metabolic abnormalities are profound
enough to substantially increase mortality.
Criteria: Need of vasopressors to maintain
MAP ︎65 mm Hg and a serum lactate level
>2 mmol/L despite adequate volume
resuscitation.
Singer et al. JAMA 2016
Sepsis forenklet patofysiologi
Singer et al. JAMA 2016
Også fra de nye guidelines
“In lay terms, sepsis is a life-threatening
condition that arises when the body’s
response to an infection injures its own
tissues and organs”
Singer et al. JAMA 2016
Septisk sjokk – forenklet
patofysiologi (1)
• Nedsatt preload
– Hypovolemi
– Takycardi
– Atrieflimmer
Septisk sjokk – forenklet
patofysiologi (2)
• Nedsatt afterload
Økt aktivitet nitrous oxide
synthtase (iNOS) i glatt
muskulatur
gir økt NO gir økt produksjon
cGMP
gir defosforylering av myosin
gir nedsatt kontraktilitet og
vasodilatasjon
2
Septisk sjokk – forenklet patofysiologi
(3)
Septisk sjokk forenklet patofysiologi (4)
Oksygen i vev
• Lengre avstand for
diffusjon til cellene
• Heterogen perfusjon i vev
• Økt hastighet flow
• Oxygen uncoupling
• Nedsatt kontraktilitet
– Myocard svikt
Multiorgansvikt – patogenese
Sirkulasjonsvikt ved sepsis sammensatt tilstand
• Vevshypoxi
– Oksygeneringsvikt
Vasodilatasjon
Hypovolemi
– Cellulær dysfunksjon
– Endringer mikrosirkulasjon
Sjokk
Myocard depresjon
• O2 sat ned
• Sjokk - Hjerteminuttvolum ned
Svikt mikrosirkulasjon
• DIC (Mikrotromboser / blødninger)
• Toksisk virkning av immunmediatorer og
behandling
Klinisk undersøkelse (1)
Klinisk undersøkelse (2)
• Sirkulasjon
– Klam kaldsvett
– Perifer sirkulasjon
– Puls rask/ bløt ?
– BT
• Respirasjon
– Besværet / tachypnoe
– Knatrelyder
• Temperatur
• CNS
– Normalt sensoriet / irritabel
– Nakkestiv
• ØNH
– Otitt
– Tonsillitt
– Sinusitt
• Abdomen
– Perotonittisk, lokal ømhet
– Tarmlyd ikke tilstede
3
Klinisk undersøkelse (3)
Supplerende undersøkelse (1)
•
Klin-kjemisk
Infeksjonsparametre: Hvite, diff.telling, CRP
CSF: Celler, glucose, protein
• Hud / ledd
– Tegn til abscesser
– Tegn til lokal infeksjon som ved fasciitt
– Petecchier / ekkymoser
Blodgass: paO2, paCO2, pH, HCO3 (BE), lactat
Urin: Stix
•
Mikrobiologi
–
–
–
–
–
–
Supplerende undersøkelse (2)
Rtg
– Rtg thorax
– CT abd
– Rtg us svarende til klinisk funn
Blodkultur x 2
Expectorat
Urin bact us
Evt . Urin legionella antigen, pneumokokkantigen
Spinalvæske
Sår, abscess, fascie, hals etc svarende til lokale funn.
Formelle US mht organsvikt
• SOFA score – 6 organsystemer
– Sirkulasjon (MAP / bruk av vasopressor)
– Respirasjon (ratio PaO2 / FiO2)
– Nyre (Kreatinin og diurese)
– Koagulasjon (Trc-tall)
– CNS (Glascow Coma Score)
– Lever (Bilirubin)
Ekko-doppler hjerte
Og andre
• Gir 0-4 poeng; score 3-4 er definert som
organsvikt
Prognose og organsvikt
Behandling
I
Antibiotikabehandling
II
Vätskebehandling
III
Behandling med kärlaktiva & inotropa medel
IV
Organunderstøttende behandling
White - non cancer, Black - solid cancer, Grey - hematological cancer
Taccone 2009
24
4
Tidlig og rett antibiotika er viktig
Norske blodkulturer 1998-1999
Overlevende beh. etter 1.1 (0-4) døgn
Døde beh. etter
3.3 (1-5) døgn
Primær adekvat dekning
Korrigert Relativ Risiko 0.50 (0.32-0.77)
Legaard et al. Int J Antimicrob Agents 2001
Infeksjons behandling
Gamle sannheter er sanne
Valg av antibiotika
•
•
•
•
•
•
Ukjent fokus / sannsynlig fokus?
Nosokomial infeksjon?
Lokal epidemiologi / resistens?
Immunsvikt?
Utenlandsreise?
Annen organsvikt?
•
•
•
•
•
•
II Vätskebehandling
Let etter infeksjonsfokus
Kirurgisk behandling om mulig
Ta adekvate prøver
Tidlig behandling viktig
Dekke bredt initialt
Målrettet behandling når svar på
bakteriologisk prøve tilkommer
Fortsatt vätskebehandling
Vid lågt eller sjunkande blodtryck hos
sepsis-patient
Prompt svar på vätskebehandlingen:
→ blodtrycket stiger och hjärtfrekvensen sjunker:
iterera 500 ml vätska 2-3 ggr inom ett par timmar.
– hjärtfrekvens > 100 (där annan orsak än
hypovolemi uteslutits) eller
– systoliskt blodtryck < 90 mmHg eller
– medelblodtryck < 70 mm Hg eller
– sjunkande blodtryck:
Ej svar på vätskebehandlingen:
→ ge ytterligare vätska till målet: systoliskt BT > 90 mm Hg eller
medel-BT > 70 mm Hg. Stor volym kan behövas. CVP minst 8-12
mm Hg eftersträvas.
BT sjunker igen → pröva ytterligare vätska till rek. CVP-värde.
BT stiger inte → överväg kärlaktiva & inotropa medel.
Ge vätska, t ex 500 ml på 15-30 minuter.
.
II Vätskebehandling
Kommentar: For snevert med BT og CVP som mål. Bruke flere tegn
og vurder disse i sammenheng
29
II Vätskebehandling
31
5
Men oppdatert - Kolloider
Inga skillnader i effektutfall på mortalitet har
visats mellan kristalloida och kolloida
lösningar.
HAES
Kristalloider fördelar sig normalt 1/4
intravaskulärt och 3/4 extravaskulärt.
Kolloider fördelar sig normalt till hälften
intra- respektive extravaskulärt. Vid sepsis
liknar dock fördelningen kristalloida
lösningar.
Albumin
Dextran
- påvist økt risiko nyresvikt
- mulig økt dødelighet
- ikke bedre enn krystalloider
- dyrt
- risiko anafylaksi
- påvirker koagulasjon
Infusion av kolloider ger dock oftast snabbare
volymeffekt än kristalloider.
II Vätskebehandling
28
Og husk
Blodprodukter er ikke volumterapi men å erstatte en
mangel på røde blodceller, trombocytter eller
koagulasjonsfaktorer
Glucoseløsninger er aldri volumbehandling!
Men husk volumbehandling har uttalte bivirkninger.
Derfor doser alltid volum nøye
Sepsis – væsketap kan være store
Typisk 6- 8 liter døgn
Vanlig 12-15 liter døgn
Av og til 20 liter døgn
Dvs titrer til respons
III Behandling med kärlaktiva &
inotropa läkemedel
Aktuellt vid:
• lågt blodtryck
• tecken på otillräcklig organperfusion (ex diures < 0,5
ml per kg kroppsvikt och timme, metabolsk acidose,
lactatstigning, låg centralvenös saturation) og ikke
respons væske.
Adrenerga receptorstimulerare
Förbättrar hemodynamik och prognos vid septisk
chock. Val av läkemedel görs utifrån patientens
kliniska tillstånd.
Vasopressin
Plats i terapin vid septisk chock bör utvärderas i
kliniska studier.
III Behandling med kärlaktiva & inotropa läkemedel
32
6
Valg av infusjon med pressor
Agonisteffekter på receptornivå för aktuella
adrenerga substanser
Alfa1
Noradrenalin
Dopamin
+++
Alfa2
++
0 - +++
0-+
Dobutamin
0-+
Adrenalin
+++
Beta1
+++
Beta2
+
DA1
0
DA2
• Ønskes primært perifer vasokonstriksjon
– Noradrenalin
• Ønskes primært økt inotropi
– Dobutamin
• Blandet effekt
0
– Dopamin
0 - +++
0 - ++
+++
++
0
+++
++
0
0
+++
+++
++
0
0
• Spesielle situasjoner
– Adrenalin
– Vasopressin
• Hemmer ekspresjon av NO syntetase
• Vasokonstriksjon via V1α-reseptorer
• For optimal behandling monitorer godt!!
Rivers - Early goal directed treatment
Antall as
Optimal behandling
sirkulasjonssvikt ved sepsis
• Tidlig intervensjon
• Målrettet behandling
• Dvs at disse pasientene bør behandles
på en overvåkningsavdeling
Early Goal
130
Standard
130
SH-mortal.
60 dag mortal.
30.5%
44.3%
46.5%
56.9%
Etter 6 timer:
Volum
Vasopressor
BE
SvO2
77 %
5.0 l
27.4%
- 4.7
3.5 l
30.3%
- 8.0
66%
Annen støttebehandling
• Nøye blodsukkerkontroll
• Steroider hos noen
• Kontinuerlig hemodiafiltrasjon
• Sedasjon / analgetika
• Blodprodukter
• Adekvat ventilasjon
• Ernæring
• God pleie
• Pårørende
7
Konklusjon sepsis
•
•
•
•
•
Erkjenn at pasienten har sepsis
Ta adekvate prøver
Operer hvis nødvendig
Antibiotika med en gang
Støtt sirkulasjon
– Væske med en gang og gi nok
– Vasoaktive medikamneter
• Annen støttebehandling
8
