FOKUSRAPPORT

FOKUSRAPPORT
Spelproblem
2012
FOKUSRAPPORT
Spelproblem
2012
Rapporten är framtagen av
Johan Franck
Conny Gabrielsson
Håkan Götmark
Eva Huslid
Christina Strååt
ISBN 91-85211-80-X
FR 2012:01
Fokusrapport – Spelproblem
Det medicinska programarbetet
inom SLL
Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att patienter, vårdgivare och beställare ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 2 miljoner
invånare. Kunskapen om den goda vården ska vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården.
Arbetet bedrivs inom avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin inom Hälso­
och sjukvårdsförvaltningen i samverkan med såväl sakkunnigorganisation som
vårdgivare och beställare. Patientorganisationer medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter.
Fokusrapporterna syftar till att belysa angelägna utvecklingsområden inom hälso­
och sjukvården genom att beskriva dagsläget och tänkbara åtgärder. De ska vara ett
diskussionsunderlag i dialogen mellan politiker, beställare och vårdgivare.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 2 –
Fokusrapport – Spelproblem
Förord
Spelproblem har fått ökad uppmärksamhet under de senaste åren, men har ingen tydlig
plats i hälso­ och sjukvårdssystemet. Varken kommuner eller landsting har idag ett tydligt
uppdrag eller riktlinjer för hur spelproblem ska hanteras och hur ansvaret för olika insatser
ska fördelas. Problemets karaktär, dvs. ett tillstånd som inte självklart definieras som en
sjukdom och som har starka privatekonomiska kopplingar, liksom spelandets roll i samhäl­
let, bidrar sannolikt till denna oklarhet.
Rapporten ger en inblick i det komplexa sammanhang där spelproblem uppkommer och
där samhället samtidigt får avsevärda intäkter och stora kostnader. Rapporten belyser också
de olika behandlingsinsatser som prövats vid spelproblem, vilka insatser som har bäst evi­
dens för effekt, samt ger förslag till önskvärda åtgärder framöver. En pdf­version av fokus­
rapporten finns också tillgänglig på www.psykiatristod.se. Vi vill rikta ett stort tack till
projektledare Christina Strååt för det gedigna arbete hon lagt ner på att sammanställa och
söka efter litteratur och artiklar inom detta område.
Vi välkomnar denna rapport med förhoppningen att den ska fungera som en kunskapsbas
och ett diskussionsunderlag vid ställningstagande till vård för personer med problem på
grund av spel om pengar.
Stockholm mars 2012
Catarina Andersson Forsman
Hälso­ och sjukvårdsdirektör
Håkan Götmark
Ordförande specialitetsrådet i psykiatri
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 3 –
Fokusrapport – Spelproblem
Innehållsförteckning
Sammanfattning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Bakgrund. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Projektorganisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Två före detta spelare berättar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Spel om pengar i Sverige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Offentliga aktörer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Ansvar och huvudmannaskap vid spelproblem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Att klassificera och beskriva spelproblem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Förekomst av spelproblem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Samsjuklighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Ärftliga faktorer och miljöpåverkan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Riskfaktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Mekanismer bakom spelproblem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Vilka söker hjälp för spelproblem?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Vilka kan ha behov av insatser?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Exempel på nationella och regionala behandlingsinsatser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Insatser och behandling som har forskningsstöd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Strategiförslag vid spelproblem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Datorspel och internetanvändning med strategiförslag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Bilaga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Referenslista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 4 –
Fokusrapport – Spelproblem
Sammanfattning
Spel om pengar innebär en chans att vinna pengar genom spel eller tävling där slumpen påverkar utfallet. Exempel på sådana spel är spelautomater, poker, kasinospel, lotter, bingo­
spel, hästsport, sportspel och vadhållning.
Det statliga Svenska Spel legitimerar spel om pengar i Sverige och erbjuder spelformer
som vi vet kan skada hälsan hos vissa individer eller grupper. Man kan dra paralleller mel­
lan spel om pengar och alkohol; båda accepteras av samhället samtidigt som man försökt
reglera konsumtionen genom lagstiftning och tillsyn.
Spelproblem i form av bristande kontroll över spelandet ger ofta negativa ekonomiska och
sociala konsekvenser och kan leda till ohälsa och kriminalitet. Närstående riskerar också
att bli drabbade. Drygt två procent av svenska folket i åldersgruppen 16–84 år beräknas ha
spelproblem. I Stockholms län skulle det innebära omkring 36 000 personer med spelpro­
blem varav 5 000 personer kan behöva behandling. Spelproblemen varierar med socioeko­
nomisk status. Andelen personer med spelproblem är högst bland dem med lägst utbildning
och lägst inkomst. Den ”beroendeframkallande” effekten vid spel om pengar kan till stor del förklaras av spe­
landets snabba känslomässiga effekter. På senare år har den biomedicinska synen på spel­
problem vunnit mark allteftersom neurobiologisk forskning om människans belönings­
system kunnat visa på likheter mellan beroende av narkotika eller alkohol och spelproblem.
Hög tillgänglighet ökar risken för spelproblem. Kunskapen om förebyggande åtgärder är
begränsad, men minskad tillgänglighet har preventiv effekt. Vissa personlighetsdrag och
samsjuklighet gör att riskerna ökar ytterligare.
En rad olika behandlingsinsatser har prövats mot spelproblem. Bäst vetenskapligt stöd finns
för kognitiv beteendeterapi (KBT) och motiverande samtal (MI). Forskningsresultat pekar
även mot att enkla och korta insatser t.ex. information och enkla råd kan vara effektiva. För att vårdgivare som i sin verksamhet möter personer med spelproblem lättare ska kunna
erbjuda strukturerade behandlingsinsatser behövs ett kunskapsstöd.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 5 –
Fokusrapport – Spelproblem
Bakgrund
Socialtjänst, psykiatri och beroendevård är de verksamheter som främst möter personer
med spelproblem. Sedan 1999 har Statens folkhälsoinstitut (FHI) haft i uppdrag att mot­
verka spelproblem och dess sociala konsekvenser. FHI ger sedan 2005 stöd till behand­
lingsutveckling med bland annat öppenvårdsverksamhet för spelberoende och deras
anhöriga samt bedriver ett forskningsprojekt om relationerna mellan spel och hälsa i Sverige, Swelogs (Swedish Longitudinal Gambling Study).
Trots att den psykiatriska diagnosen spelberoende funnits sedan 1980 är dess ställning
inom hälso­ och sjukvården oklar. Det finns inga bestämmelser varken i socialtjänstlagen
eller hälso­ och sjukvårdslagen som anger att kommuner eller landsting ska erbjuda stöd
eller behandling mot spelrelaterade problem. Fram tills helt nyligen har spelproblem be­
traktats som en social komplikation till andra substansbaserade beroendetillstånd, psykisk
ohälsa och kriminalitet eller som en del av en persons ekonomiska problem. Vid svåra problem som allvarligt påverkar personen eller anhöriga har dock socialtjänsten och lands­
tinget ett ansvar på motsvarande sätt som vid andra sociala problem eller psykiska sjukdo­
mar. Hittills har vård och utveckling av vårdformer för spelberoende bedrivits i projektform,
med eller utan stöd av statliga medel. Enligt ett nyligen taget beslut blir nu vård av spelbe­
roende i Stockholms läns landsting ett nytt ordinarie uppdrag för Beroendecentrum Stock­
holm.
Syfte med fokusrapporten
Syftet med fokusrapporten är att vara ett kunskaps­ och diskussionsunderlag för ställnings­
tagande till God vård och/eller insatser som ska tillgodoses inom hälso­ och sjukvårdens
ansvarsområde för personer med problem på grund av spel om pengar eller datorspel. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 6 –
Fokusrapport – Spelproblem
Projektorganisation
Styrgrupp
Eva Huslid, processledare, Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvalt­
ningen, ordförande i styrgruppen
Johan Franck, verksamhetschef, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms läns sjukvårds­
område
Conny Gabrielsson, enhetschef Psykiatri, avd. Närsjukvård, Hälso­ och sjukvårdsförvalt­
ningen
Håkan Götmark, chefläkare Stockholms läns sjukvårdsområde, specialsakkunnig i psykiatri
och ordförande i specialitetsrådet psykiatri
Projektledare
Christina Strååt, processledare, avd. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjuk­
vårdsförvaltningen
Övriga som bidragit i arbetet
Ann Appelgren, Spelberoendes förening Stockholm
Lars Blomström, överläkare, Capio Maria AB
Stefan Borg, docent, verksamhetschef, Beroendecentrum Stockholm
Sofie Bäärnhielm, chef, Transkulturellt Centrum
Helena Forslund, enhetschef, socialtjänsten Södertälje kommun
Kersti Gabrielsson, verksamhetschef, Järvapsykiatrin
Gunnar Jakobsson, psykiatriker, vd, Cereb AB
Ulrika Näslund, programexpert, Kriminalvården
Carl­Olav Stiller, docent, överläkare klinisk farmakologi, ordf. SLK:s expertgrupp för
analgetika och reumatologiska sjukdomar
Johan Tallroth, psykiatrihandläggare, avd. Närsjukvård, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
Anders Tengström, psykolog, med.dr., bitr. forskningschef, chef vid Forum för psykosocial
hälsa, Centrum för psykiatriforskning
Granskning och godkännande
Rapporten har tagits fram inom ramen för specialitetsrådet i psykiatri och dess ordförande
Håkan Götmark.
Samtliga verksamhetschefer i psykiatri och specialitetsrådet i allmänmedicin har beretts
tillfälle att avge synpunkter.
Stockholms Medicinska Råd godkände fokusrapporten den 19 januari 2012 med önskemål
om viss redigering. Christina Walldin, processledare, avd. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjuk­
vårdsförvaltningen har utfört redigeringen med viss uppdatering.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 7 –
Fokusrapport – Spelproblem
Kommittén för kunskapsstyrning beslutade den 2 mars 2012 att godkänna fokusrapporten som kunskaps­ och diskussionsunderlag för ställningstagande till vård av personer med
spelproblem i Stockholms läns landsting.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 8 –
Fokusrapport – Spelproblem
Två före detta spelare berättar
Nedan följer två före detta spelares egna skildringar av hur det kan vara att ha spelproblem.
Berättelserna är hämtade ur Spelberoendes riksförbunds jubileumsskrift som gavs ut av
Folkhälsoinstitutet 2010.1
Ung man med spelproblem
”Återigen ringer telefonen och hela kroppen ryser till. Pulsen går upp enormt och jag tänker
att jag slutligen blivit avslöjad. Kan det vara flickvännen som till slut förstått vad jag gjort
med mitt liv, och hur jag har levt ett dubbelliv under våra många år tillsammans? Men hon
ville bara säga när hon kommer hem från jobbet. Samtidigt som jag blir lättad så sköljer en
känsla av irritation över mig. Mitt i mitt viktiga spel har hon ringt om något så oväsentligt. Senare den dagen hör jag henne komma in genom dörren. Detta har jag ängsligt väntat på
hela dagen. Hur kommer hon att hälsa på mig? Om jag får en ledsen blick, då är jag helt
säker på att hon fått reda på allt. I stället får jag en puss och ett leende. All oro försvinner
och jag kan börja planera vad jag ska spela på härnäst. När natten närmar sig så är jag uppe en stund till och hon får lägga sig ensam. Jag går
inte och lägger mig förrän jag återigen spelat bort alla mina pengar. Mitt hjärta rusar och
adrenalinet forsar i kroppen. Hon sträcker en arm över mig och på ytan är jag orubbad.
Nu får jag ligga här och tänka på hur jag ska få fram pengar till nästa dag. På detta sätt levde jag mina dagar, en efter en. Att visa känslor var inget alternativ då jag
inte kunde kontrollera dem. Att tala sanning var ingen möjlighet då jag inte kunde ändra
den. Jag stängde ute de människor som närmade sig, allt för att bevara min hemlighet.
Ändå var det denna hemlighet som alltid gav mig det jag ville – oavsett om det gällde att
släppa tankarna på misstag i livet eller avslappning efter en hård dag på jobbet. Jag visste
att ett avslöjande skulle leda till att denna möjlighet togs bort från mig. Jag skulle ha blivit
tvungen att möta mina rädslor och mina tankar, och det var jag inte kapabel till. Men trots
allt var det just denna hemlighet som tryckte mig allt djupare ner i avgrunden.
I dag har jag varit spelfri i mer än sex månader. Det är en tid då jag har upplevt såväl de
djupaste dalarna som de högsta topparna. Den uppskattning jag har fått från min flickvän,
min familj och mina vänner är oerhörd. Den rena glädjen som jag kan uttrycka utan sam­
vetskval är en upplevelse. Men framför allt kan jag äntligen bjuda in andra människors
känslor och erfarenheter. Inse att andra kan hjälpa mig och att jag kan hjälpa andra. Den
erfarenhet som jag har fått från detta är ovärderlig och jag är fast besluten att det i slutän­
dan ska gagna mig i livet.
Det är svårt att i dag blicka tillbaka på hur livet var innan. De tankar och känslor som jag
hade då känns overkliga och ogripbara. Ändå kämpar jag varje dag, för att INTE glömma.
Den dagen jag glömmer bort vad spel har gjort med mitt liv, den dagen kommer jag att
falla dit igen”…
Adam, 30 år
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 9 –
Fokusrapport – Spelproblem
Uppvuxen i en familj med missbruk
”Jag är en medelålders kvinna som har varit spelmissbrukare i tio år. Andra missbruk som
jag har haft är alkohol, jobb, träning och mat. Jag är uppvuxen med missbruk i familjen,
det var både alkohol­ och spelmissbruk. Så missbruket hade jag omkring mig därhemma
och jag har funderat mycket på min uppväxt och hur den format mig. Till exempel att när
jag var barn så åkte vi mycket med färja och jag minns när jag stod och spelade på maski­
nerna tillsammans med min far. Och på maskiner utomlands också. Sen som vuxen stod jag
vid samma maskiner, det var ett sug som jag inte kunde stå emot.
Jag började spela för mycket när jag fick reda på att jag skulle bli av med mitt jobb på fabriken där jag arbetat i fjorton års tid. Företaget flyttade utomlands, det var som om
någon drog undan mattan under mig. Sen är det ju självklart mycket annat i livet som gjort
att man spelat lite då och då, men det var när jag blev av med jobbet som spelandet tog
fart. Det är så lätt att fly in i något för att slippa känna sina känslor. Bingo var det första spelet som jag hade problem med och sen när Jack Vegas­maskinerna
kom så fastnade jag vid dem. Därefter blev det kasinot. Spelet blev mitt liv, det var det enda
som existerade. Det var en evig jakt efter pengar att spela för. Jag försökte köpa mig fri
från mina negativa känslor. Så länge jag hade pengar var det en otrolig känsla att spela.
Jag hade flyt! Jag var som kung i baren – fast det var vid spelautomaterna i stället. Men
sen, när jag hade spelat bort allt, då kände jag ångest, hade inte ens råd att köpa ett paket
mjölk. Spelet förstörde känslan för pengars värde.
Jag mådde väldigt dåligt psykiskt och var tvungen att söka hjälp. I dag kan jag hantera
mina känslor bättre tack vare det. Den krisen ledde till att jag omvärderade mitt liv helt
och hållet. Att leva eller inte var en fråga som jag ställde mig. Som tur var valde jag livet.
Spelandet har orsakat stora ekonomiska bekymmer som jag kommer att få leva med under
lång tid framöver.”
”Nu har jag varit spelfri i två och ett halvt år. Jag har spelat bort ett tolvårigt samboför­
hållande och ett hus. Vänner och nära och kära har jag sårat och lurat med mitt dubbelliv.
Och inte minst har jag skadat mig själv genom spelmissbruket – äta fel, sova för lite, ån­
gesten och stressen. Men jag kan inte sitta var eviga dag och tänka på allt elände som spel­
missbruket ställt till med. Då skulle jag bli tokig. Därför är det så bra att vi har våra möten
i spelberoendeföreningen. Där kan jag ta upp de saker som jag har behov av att diskutera.
Jag har lärt mig att ta tag i mina problem och hinder i livet med en gång. Här och nu.” ”Jag fyller ut min tid med mycket vettigare saker nu när jag inte spelar. Promenerar, går
på gym, gör yoga och buggar. Jag har fått tillbaka det sociala liv som jag försakade under
missbrukartiden. I dag har jag ro att sätta mig ner och ta en kopp kaffe och vara närva­
rande i alla sinnen. Förut var jag så inne i mitt eget att jag bara var närvarande kropps­
ligt.”
Britta, 40 år
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 10 –
Fokusrapport – Spelproblem
Spel om pengar i Sverige
Det finns en koppling till flera aktörers ekonomiska intressen: spelmarknadens, statens och
föreningslivets. Det statligt ägda Svenska Spel AB gjorde under 2010 en vinst på 4,8 mil­
jarder kronor. Svenska Spels beräkning av samhällsekonomiska kostnader i Sverige visar
på kostnader mellan 2,3 och 4,5 miljarder kronor. Arbetslöshet på grund av spelproblem
står för 1,4–3,2 miljarder kronor per år. Den näst högsta kostnaden, 0,9–1,1 miljarder kronor
per år, uppstår på grund av att problemspelare i hög utsträckning drabbas av depression. I
Svenska Spels rapport drar man slutsatsen att det sannolikt skulle vara lönsamt att utveckla
de förebyggande åtgärderna och öka antalet behandlingsplatser. En nödvändig faktor för att
spelproblem ska kunna uppstå är tillgången till lotterier eller spel om pengar. Det statliga
Svenska Spel legitimerar spel om pengar i Sverige och erbjuder spelformer som vi vet kan
skada hälsan hos vissa individer eller grupper. Samtidigt begränsar samhället bruket och
tillgängligheten för att minska skadeverkningarna. Detta paradoxala förhållningssätt känns
igen från till exempel alkoholområdet. Spel om pengar regleras i Sverige av olika myndig­
heter som ska skydda konsumenternas intressen och motverka brott samt negativa sociala,
hälsomässiga och ekonomiska konsekvenser. Aktörer från spelbolag, forskning och myndig­
heter möts i olika sammanhang och diskuterar frågor om spelansvar och överdrivet spelande.
Reglerade, oreglerade och illegala spel
Spel om pengar förekommer idag via mobiltelefoner och internet, på kasinon, travbanor,
som prenumerationer på lotter eller i bingohallar och hos Svenska spels spelombud. Föru­
tom spelen på den reglerade marknaden finns även oreglerade och illegala spel.
Oreglerade spel är spel om pengar som uppfyller lotterilagens definition av spel och inte är
olagliga, men som drivs av företag som inte har tillstånd att verka i Sverige. Exempel på
oreglerade spel är pokerspel, betting eller bingo på utländska webbplatser och svartklubbar.
Svenska Spel har restriktioner när det gäller lansering av nya produkter och återbetalnings­
nivå till spelarna. Detta ökar möjligheterna för utlandsbaserade aktörer att ta marknadsan­
delar i Sverige. Enligt Svenska Spels uppskattningar är de utlandsbaserade aktörernas
marknadsandel cirka 10 procent.
Illegala spel om pengar bedrivs till exempel på svartklubbar för pokerspel och på spelauto­
mater som inte ägs av Svenska Spel. Förekomst av spelande
Den andel av Sveriges befolkning som någon gång under året har spelat om pengar har
minskat från 88 till 70 procent under det senaste decenniet. Samtidigt ligger omsättningen
på det reglerade spelandet kvar på samma nivå som tidigare. I genomsnitt spelar varje invå­
nare över 18 år i Sverige för drygt 5 000 kronor per år.2 I genomsnitt använder de svenska
hushållen 2,4 procent av sin disponibla inkomst till spel och lotterier. Personer som bor i
storstadskommunerna Stockholm, Göteborg och Malmö spelar generellt sett mindre än de
som bor i övriga landet. De som bor i storstäderna spelar däremot mer på kasinospel och
spelautomater än övriga befolkningen.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 11 –
Fokusrapport – Spelproblem
Spel om pengar i olika kulturer
Ofta skildras spel om pengar som något allmängiltigt mänskligt – som om människor har
en spelinstinkt. Synsättet framförs ofta av spelmarknadens aktörer. Men vetenskapliga stu­
dier talar istället för att det finns ett samband mellan spel om pengar och hur samhällen är
organiserade socialt, kulturellt och ekonomiskt. Spel om pengar verkar vara mer utbrett i
samhällen med kommersiella ekonomier i vilka det finns sociala och ekonomiska skillnader
mellan olika samhällsgrupper.3
Omsättning på spelmarknaden
Den reglerade svenska spel­ och lotterimarknaden omsatte under 2010 41 miljarder kronor
och 40,7 miljarder 2009. Svenska Spel inklusive deras nätpoker stod för 49 procent av
marknadens bruttoomsättning 2010, AB Trav och galopp (ATG) stod för 31,1 procent och
Rikslotterier, inklusive bingolotto stod för 11,8 procent. Överskottet från lotterier går
främst till föreningar, hästsport och staten.2
Olika roller kring spel om pengar
Aktörerna på spelmarknaden har olika funktioner. Spelbolagen erbjuder attraktiva produk­
ter, men har också ett ansvar för att marknadsföring och försäljning följer den ordning som
regering och riksdag har bestämt. Spelbolagen ska inte erbjuda spel som inspirerar till ett
överdrivet spelande. Staten och myndigheterna har ett övergripande ansvar för negativa sociala följder av spe­
lande och för att fördela överskottet från spelandet. Kommuner och landsting har ansvar
för att bistå dem som får sociala eller hälsomässiga problem av överdrivet spelande.
Spelmarknadsaktörer i Sverige
Den största aktören på marknaden är det statligt ägda företaget Svenska Spel med uppdrag
att anordna spel och lotterier. Svenska Spel anordnar lotterier, nummerspel, vadhållning på
idrottstävlingar och hundkapplöpningar samt spel på värdeautomater. Den näst största spel­
anordnaren, ATG, anordnar vadhållning på hästtävlingar. Ett avtal mellan staten och ATG
reglerar verksamheten. Föreningar i Sverige (”Folkrörelserna”) anordnar lotterier genom
bolaget Folkspel. Privata aktörer kan anordna restaurangkasinospel och spel på varuspels­
automater. Svenska Spel
Svenska spel fick 1999 regeringens uppdrag att etablera fyra internationella kasinon i Sve­
rige. Dessa drivs av Casino Cosmopol, ett helägt dotterbolag. Svenska Spel anger att de ska
vara ett ansvarsfullt och trovärdigt alternativ till illegal spelverksamhet. Företaget betonar
att ansvar alltid går före vinst, vilket bl.a. yttrar sig i att man erbjuder kunderna olika spel­
ansvarsverktyg för att de ska ha kontroll över sitt spelande. ”Casino Cosmopol och Svenska Spel erbjuder spelglädje till stora delar av det svenska fol­
ket. Samtidigt tar vi ansvar, tillsammans med samhället och spelaren, för att spelandet ska
förbli glädjefullt och inte leda till problem”5
Svenska Spel stödjer forskning om spelberoende genom hjärnfonden med fem miljoner
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 12 –
Fokusrapport – Spelproblem
kronor om året. I bolagets forskningsråd ingår forskare från SLL:s beroendevård, represen­
tanter för folkhälsoinstitutet, psykologiska institutionen vid Stockholms universitet och
Sveriges kommuner och landsting (SKL). År 2010 blev Svenska Spels vinst 4,8 miljarder
kronor. Vinsten går direkt till statskassan. Närmare 200 miljoner kronor går varje år till
sponsring av sport.4
Spelinstitutet
Spelinstitutet är ett företag som säljer spelkontrolltjänster och verktyg till spelbolag. Spel­
institutet bedrev även webbplatsen www.slutaspela.nu ett internetbaserat självhjälpspro­
gram t.o.m. 2011.
Samverkan mellan olika nationella aktörer
I flera sammanhang möts aktörerna inom området för spel om pengar och spelproblem.
Oberoende spelsamverkan (OSS) består av företrädare från myndigheter och de större ak­
törerna på den svenska spelmarknaden samt Spelberoendes riksförbund. Ständig ordförande
är generaldirektören på Statens Folkhälsoinstitut. OSS ska verka för en sund utveckling på
spelmarknaden och är ett forum för frågor om spelansvar och överdrivet spelande. De olika
nationella aktörerna möts även i styrelserummen hos Svenska Spel och på Lotteriinspektionen.
Självreglering – spelansvar
Flera av aktörerna på den reglerade marknaden samarbetar om en lägsta nivå för bransche­
tik, främst avseende marknadsföring. Åtgärder vidtas av spelmarknadsaktörerna för att för­
hindra problemspelande genom att kunderna görs uppmärksamma på riskerna och även
erbjuds verktyg för att begränsa sitt spelande. Nedan presenteras några av de åtgärder som
Svenska Spels Restaurangkasino Casino Cosmopol tillämpar och erbjuder:5
● Frivilliga avtal med kunder om besöksförbud, alternativt begränsning av besöksfre­
kvens. ● Broschyrer med information om hjälporganisationer.
● Speciellt utbildad personal, som kontaktar gäster som visar tecken på spelproblem och upplyser om stöd­ och hjälpinsatser. ● All personal har genomgått spelansvarsutbildning ● Information om spelansvar och spelproblem på www.spelalagom.se. ● Information och råd på multimediaskärmar inne i kasinon ● Telefonnumret till stödlinjen (020­81 91 00) är tryckt på baksidan av entrébiljetter och kvitton.
● Märkbart påverkade personer släpps inte in. Märkbart påverkade gäster avvisas.
● Kreditspel tillåts inte. ● Ingen annonsering i tv eller radio. Ingen reklam för penningvinster.
Reglering av spelmarknaden
Spel om pengar styrs av lotterilagen (1994:1000) och kasinolagen (1999:355). Lotterilagen
är en förbudslagstiftning, vilket innebär att alla lotterier kräver offentliga tillstånd. Syftet
med lagen är att förhindra kriminalitet, motverka sociala och ekonomiska skadeverkningar,
skydda konsumenterna och att styra överskottet. Bara tre aktörer kan idag få lotteritillstånd:
staten, hästsporten och föreningslivet. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 13 –
Fokusrapport – Spelproblem
Offentliga aktörer
Finansdepartementet och Socialdepartementet
Både Finansdepartementet och Socialdepartementet har ett ansvar för frågor om spel om
pengar. Finansdepartement anger att den svenska spelpolitiken är en avvägning mellan att
förebygga spelberoende och att ta tillvara konsumenternas intresse av ett bra spelutbud. Fi­
nansdepartementet betonar att spelandet inte bara kan medföra sociala skadeverkningar
som spelberoende och ekonomiska problem, utan också leda till kriminalitet som bedräge­
rier och penningtvätt.
Målet för samhällets insatser är att minska skadeverkningarna av överdrivet spelande,
medan målen för spelpolitiken är en sund och säker spelmarknad där sociala skyddsintres­
sen ska värnas genom att efterfrågan på spel tillgodoses under kontrollerade former. Över­
skottet från spel ska bland annat gå till folkrörelserna och hästsporten och därmed komma
allmänheten till godo.6, 7
Finansdepartementet ansvarade för utredningen ”En framtida spelreglering”, vars slutbe­
tänkande presenterades 2008. Utredningen föreslår en ny och uppstramad spelreglering.
När det gäller vård och behandling drog man vid denna tidpunkt slutsatsen att en fortsatt
utveckling och utvärdering av vård­ och behandlingsprogram kan vara behövlig innan be­
hovet av vård långsiktigt kan tryggas i Sverige.8
Tillstånds- och tillsynsmyndigheter
Regeringen ger tillstånd till ATG och Svenska Spel. Lotteriinspektionen ger tillstånd till
värdeautomatspel samt till lotterier och bingo i fler än ett län. Länsstyrelserna ger tillstånd
till lotteri i fler än en kommun och bingo i respektive län. Kommunerna ger tillstånd till
lotterier i respektive kommun. Tillsynsmyndigheterna ska bevaka konsumenternas intres­
sen och minska riskerna för sociala skadeverkningar. Tillsynsmyndigheter är oftast de­
samma som tillståndsmyndigheterna. Central tillsynsmyndighet är Lotteriinspektionen.
Lotterinspektionen ska verka för ”… en sund och säker spelmarknad. Vi ska bidra till ett
minskat utbud av illegala spel­ och lotteriverksamhet.”
EU-samarbete och internationell utveckling
I november 2010 beslutade EU­länderna att öka samarbetet mellan tillsynsmyndigheter för
att bättre kunna kontrollera spelmarknaden. Men rättsutvecklingen på spelmarknaden går
åt olika håll i olika länder. Någon större harmonisering är inte aktuell idag. EU ska dock
undersöka en viss samordning av reglering av internetspel över EU:s inre gränser, som är
särskilt svåra att kontrollera. Ett antal länder har infört förbud mot betalningsöverföringar
för de bolag/sajter som inte har tillstånd i landet. Storbritannien och Malta är de länder som
har de mest liberala spellagarna, medan Norge står för en mer strikt reglerad marknad.14
Den norska regeringen antog i maj 2009 en plan för att förebygga spelproblem.15
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 14 –
Fokusrapport – Spelproblem
Konsumentverket
Konsumentverket har en roll när det gäller marknadsföring av spel om pengar och informa­
tion till privatpersoner om ekonomiska frågor. Konsumentverket har bl.a. tagit fram infor­
mations­ och utbildningsmaterial till lärare16, 17 gällande spel om pengar. Statens folkhälsoinstitut
FHI stödjer eller driver nedanstående verksamheter:
● Stödlinjen för spelare och deras anhöriga
● Samverkan inom Oberoende spelsamverkan (OSS)
● Föreningsstöd ● Behandlingsutveckling i öppen vård i Stockholm, Göteborg och Malmö
● Stöd till behandlingsutveckling i kriminalvården ● Utveckling av kunskapswebb ● Kunskapsinventering bland kommunerna ● Produktion av kunskapsöversikter ● Forskning om skuldsättning och spelproblem ● Forskningsprojektet Swedish Longitudinal Gambling Study (SWELOGS). En be­
folkningsstudie med flera mättillfällen planerade fram till 2015.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 15 –
Fokusrapport – Spelproblem
Ansvar och huvudmannaskap
vid spelproblem
Socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen
Trots att den psykiatriska diagnosen spelberoende funnits sedan 1980 är dess ställning
inom hälso­ och sjukvården oklar. Det finns inga bestämmelser varken i socialtjänstlagen
eller hälso­ och sjukvårdslagen som anger att kommuner eller landsting ska erbjuda stöd
eller behandling mot spelrelaterade problem på ett tidigt stadium. Samtidigt finns det inget
i lagstiftningen som hindrar kommuner eller landsting att erbjuda tidiga insatser.9, 10, 11
Vid svåra problem som allvarligt påverkar personen eller anhöriga har socialtjänsten och
landstinget ett ansvar, på motsvarande sätt som vid andra sociala problem eller psykiska
sjukdomar. I propositionen (2000/01:80) som föregick den nya socialtjänstlagen (SoL) står
att ”Den vård och behandling som närmast avses är sådan som ligger inom socialtjänstens
ansvarsområde, dvs. framför allt behandling för missbruk av alkohol, narkotika och lik­
nande. Men även behandling för spelmissbruk kan i vissa fall vara en insats som ligger
under socialtjänstens ansvarsområde.” I propositionen nämns däremot inte spelproblem.
Det oklara läget speglas även i förvaltningsdomstolarnas bedömningar. I en dom från Kam­
marrätten i Sundsvall (Mål nr 2011–325) bifalldes ett överklagande från socialnämnden i
Falun, som avslagit en ansökan om ekonomiskt bistånd enligt SoL för vård vid ett behand­
lingshem mot spelmissbruk. Kammarrätten konstaterade att målet berör frågan om
gränsdragning mellan socialnämndens och landstingets ansvarsområden samt om kommu­
nens yttersta ansvar. Kammarrätten skriver: ”Landstinget ska erbjuda god hälso­ och sjuk­
vård. Inom den medicinska vetenskapen utgör spelberoende en sjukdom. Ansvaret för
patienter som lider av spelberoende åvilar följaktligen i första hand landstinget.”
Landstingens ansvar
Personer med spelproblem och deras anhöriga kan behöva insatser från hälso­ och sjukvår­
den på grund av negativa hälsomässiga konsekvenser av spelproblem. Landstingen ska enligt Hälso­ och sjukvårdslagen (3 §) erbjuda en god hälso­ och sjukvård och även i övrigt
verka för en god hälsa åt dem som är bosatta inom landstinget. Med hälso­ och sjukvård
avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.
Kommunernas ansvar
Både spelare och anhöriga söker ekonomisk hjälp hos kommunerna på grund av spelskulder.
I vissa fall leder de ekonomiska problemen till vräkning och hemlöshet. Många personer
med spelproblem ansöker även om att få behandling. Vilka insatser som erbjuds varierar
mellan olika kommuner.
Samverkan och organisation kring vård och behandling
När det gäller vård och behandling av missbruk och beroende av alkohol och narkotika be­
tonas behovet av väl fungerande samverkan mellan socialtjänst, beroendevård och psykiatri
för att insatserna ska bli effektiva. Även kriminalvården är en aktör i detta sammanhang.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 16 –
Fokusrapport – Spelproblem
En helhetssyn på problematiken betonas till exempel i Nationella riktlinjer för missbruks­
och beroendevård, länets Policy för att förebygga och behandla missbruk och beroende lik­
som i Missbruksutredningen.12, 13 Dessa dokument uppmärksammar däremot inte spelpro­
blem. I Missbruksutredningen görs bedömningen att det nuvarande delade ansvaret mellan
främst landsting och kommuner behöver förändras för att öka tillgängligheten och skapa
förutsättningar för adekvata vård­ och stödinsatser i rätt tid till personer med missbruk eller
beroende, utifrån en helhetssyn på individens behov.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 17 –
Fokusrapport – Spelproblem
Att klassificera och beskriva
spelproblem
Problem med spel om pengar uppstår i ett komplext socialt, kulturellt och samhälleligt sam­
manhang. Historiska skildringar från länder i Europa och övriga världen visar att spel om
pengar inte är någon ny företeelse. Tidigare har dock spelproblem skildrats som ett uttryck
för syndfullhet, okontrollerad girighet eller besatthet.18, 19 Idag har den moraliserande
synen på spelproblem i högre grad ersatts av synen på spelproblem som ett beteendemäs­
sigt eller psykiskt problem. Spelmani inkluderades redan 1980 som diagnos i klassifika­
tionssystemet för psykiatriska sjukdomar, DSM, och sedan som spelberoende i WHO:s
internationella klassifikationssystem ICD­10.20, 21
För att beskriva och definiera spelproblem ur ett hälsoperspektiv används kriterier. I Sverige
används främst ICD­10­SE (svensk version av International Classification of Diseases) vid
diagnostik inom hälso­ och sjukvården. DSM­IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) används inom forskning och i psykiatrisk verksamhet. De båda systemen
stämmer till stora delar överens. I ICD­10, har spelproblem fått beteckningen spelberoende och koden F 63.0 under kategorin
impulskontrollstörningar. Spelberoende kännetecknas av frekventa och upprepade spel­
episoder som dominerar patientens liv på bekostnad av sociala, arbetsmässiga eller familje­
mässiga förpliktelser. Till kategorin impulskontrollstörningar hör även pyromani och klep­
tomani.
Att mäta svårighetsgrader av spelproblem
Utifrån DSM­IV­kriterierna har olika frågeformulär utvecklats för att diagnostisera spel­
problem till exempel South Oaks Gambling Screen­Revised (SOGS­R). I den svenska be­
folkningsstudien om spel, SWELOGS, används detta frågeformulär och Problem Gambling
Severity Index (PGSI) som definierar fyra svårighetsgrader: från ingen risk till hög risk
eller spelberoende. Instrumentet ”Frågor om riskabla spelvanor” (FORS) som består av tre
frågor har använts i Nationella folkhälsoenkäten.22, 23 Tidigare sågs spelberoende som en
klinisk diagnos med fasta kriterier för olika svårighetsgrader, men idag ser många spelpro­
blem som ett kontinuum. Var spelaren befinner sig på skalan mellan problemfritt spelande,
spelproblem och spelberoende kan skifta över tid.24
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 18 –
Fokusrapport – Spelproblem
Kriterier för spelberoende/spelmani i Diagnostic and
Statistical Manual-IV (DSM-IV)
Spelberoende eller spelmani klassificeras som en impulskontrollstörning.
Under en längre tid återkommande olämpligt spelbeteende som tar sig minst fem av
följande uttryck:
1. Tänker ständigt på spel (till exempel upptagen av att tänka på tidigare spelupplevelser, av att planera nästa speltillfälle eller att fundera över hur han eller hon kan skaffa
pengar att spela med).
2. ?ehöver spela med allt större summor för att han eller hon skall uppnå den önskade
spänningseffekten.
3. Flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta upp med spelandet.
4. Rastlös eller irritabel när han eller hon försöker att begränsa eller sluta upp med sitt
spelande.
5. Spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från nedstämdhet
(till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest, depression)
6. Efter att ha spelat bort pengar återvänder han eller hon ofta en annan dag i syfte att
revanschera sig (“jagar” förlusterna)
7. Ljuger för anhöriga, terapeuter och andra personer för att dölja vidden av sitt spelande.
8. Har begått brott som förfalskning, bedrägeri, stöld eller förskingring för att finansiera
sitt spelande.
9. Äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbildnings- eller
karriärmöjlighet på grund av spelandet.
10.Förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en finansiell krissituation
som uppstått på grund av spelandet.
>>Om spelaren är inne i en manisk period ska inte spelbeteendet klassas som spelberoende
Källa: SOU 2008:124
Begrepp och definitioner i denna rapport
Många olika begrepp används inom forskning om spelproblem t.ex. spelmani, problemspe­
lande, spelmissbruk, spelberoende, tvångsmässigt eller kompulsivt spelande (eng. compul­
sive gambling) och patologiskt spelande (eng. pathological gambling). I denna rapport
används främst termen problemspelare om personer med ”moderat risk” till ”spelproblem”.
Den engelskspråkiga termen pathological gambler/gambling översätts med termen spelbe­
roende. Dessa beteendestörningar karaktäriseras av upprepade handlingar, som inte har några ratio­
nella motiv, som inte kan kontrolleras och som vanligtvis skadar patientens egna och an­
dras intressen. Störningarnas orsaker eller uppkomst är inte klarlagda och de är grupperade
på grund av sina yttre likheter.21
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 19 –
Fokusrapport – Spelproblem
Ny version av DSM
Inför den kommande versionen av DSM, pågår en diskussion om spelberoendets plats i
klassifikationssystemet. En fråga handlar om ifall beteendet egentligen är mer besläktat
med beroende av alkohol och narkotika än med impulskontrollstörningar. Likheterna har
lett till att arbetsgruppen för den kommande DSM­V­manualen föreslår att en ny kategori
”Addiction and Related Disorders” skapas och begreppet dependence därmed byts ut mot
addiction. Den nya kategorin skulle rymma både beroende av olika substanser, t.ex. alko­
hol och narkotika och ”icke­substans­addiktioner”. Förslaget innebär även att kriteriet ”Har begått brott som förfalskning, bedrägeri, stöld eller förskingring för att finansiera sitt
spelande” tas bort.26 DSM­V:s arbetsgrupp hänvisar till studier som visar på den höga graden av samsjuklighet
mellan spelproblem och beroende av alkohol och narkotika.27, 28 Att inkludera andra be­
teendemässiga beroenden är inte aktuellt i nuläget.29 Men, den föreslagna förändringen är
inte heller okontroversiell – enligt en del skulle förändringen ha skett för länge sedan,
medan andra anser att frågan är för tidigt väckt.
För- och nackdelar med att kategorisera tillstånd
Mot det nya förslaget för DSM riktas kritik som bl.a. handlar om risken för ökad medikali­
sering av beteenden, där spelmissbruk/beroende skulle vara det första beteendet som kvali­
ficerar sig till kategorin ”Addiction and related disorders”. Med en medikalisering av mer
eller mindre vardagliga beteenden minskar utrymmet för vad som är ”normalt” till förmån
för ett vidgat sjukdomsspektrum. Riskerna med en alltför generös respektive för snäv diagnossättning är att många personer
kan få en diagnos de inte borde ha. En för generös diagnossättning kan leda till skada och
onödig behandling, medan en för snäv diagnossättning medför att de som hade kunnat dra
nytta av åtgärder inte erbjuds dem.
Under de senaste åren har en diskussion förts om hur nya diagnoser uppstår i samverkan
med läkemedelsindustrins sökande efter nya marknader. Inte sällan driver indikationsglid­
ningar för läkemedelsbehandling på uppkomsten av de nya diagnoserna.30 Samtidigt visar
studier på positiva effekter av läkemedel för att motverka spelproblem (se avsnittet om far­
makologisk behandling).
Möjligen kan diagnosen spelberoende få ökad uppmärksamhet och legitimitet genom forsk­
ningsresultat som pekar mot att beroendet har en definierad biologisk grund och genom
förslaget att kategorisera diagnosen som Addiction and Related Disorders. Att diagnoser
lyfts fram och uppmärksammas kan även ha betydelse för forskare och kliniker som kan se
möjligheter till utökad verksamhet. När det gäller hälso­ och sjukvårdens yrkeskategorier
som möter patienter med spelproblem vittnar en del om de etiska aspekterna av att möta en
människa med problem – och om det problematiska i upplevelsen av att inte kunna erbjuda
hjälp. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 20 –
Fokusrapport – Spelproblem
Förekomst av spelproblem
Spelproblem av olika svårighetsgrad i befolkningen
Befolkningsstudien SWELOGS har mätt förekomsten av spelare med olika riskprofiler.
Undersökningens urval bestod av 15 000 personer i åldersgruppen 16–84 år och besvarades
av drygt 8 000 personer. Som mätinstrument användes; Problem Gambling Severity Index
(PGSI). De svarande delas in i fyra kategorier: inga spelproblem, spelare med viss risk,
spelare med moderat risk och spelare med spelproblem. Vid redovisningen av olika grad av
spelproblem läggs grupperna med ”moderat risk” respektive”spelproblem” ihop och kallas
problemspelare, liksom man vanligtvis gör i internationella sammanhang. Drygt två pro­
cent av de svarande definierades som problemspelare, dvs. spelare med moderat risk eller
spelproblem. I Sverige skulle det innebära närmare 165 000 problemspelare. En sjundedel
av problemspelarna har så allvarliga problem att de anses behöva behandling för att bli fria
från sina spelproblem.22 Översatt till Stockholms län skulle antalet problemspelare bli
omkring 36 000 varav 5 000 personer skulle behöva behandling.
Typ av spelare
Andel i urvalet, procent
Uppskattat antal i Sverige
16–84 år
Beräknat antal i SLL (22 procent
av rikets befolkning, 2011)
Inga spelproblem (0 poäng)
92,4
6 742 900
1 480 000
Viss risk (1–2 poäng)
5,4
393 700
87 000
Moderat risk (3–7 poäng)
1,9
140 100
31 000
Spelproblem (8 poäng eller mer)
0,3
23 700
5 000
Grad av spelproblem av olika svårighetsgrad i befolkningen
Av dem i Stockholms län som sökte vård inom Folkhälsoinstitutets öppenvårdsprojekt under
maj 2005 klassificerades 69 procent som spelberoende, 13 procent som problemspelare och
18 procent bedömdes ha subkliniska* spelproblem.9 Dessa resultat ska dock tolkas med
försiktighet eftersom rekryteringen av patienter till projektet skiljer sig från hur patienter
rekryteras till reguljär behandlingsverksamhet. Behandlingsansvariga för projektet bedömer
att de som söker hjälp idag har en mer komplex problematik, ofta med alkoholproblem.31
Konsekvenser för närstående
Ett överdrivet spelande får konsekvenser även för närstående, som kan drabbas av ekono­
miska svårigheter, bristande förtroende och tillit. De närmast anhöriga drabbas särskilt av
den spelberoendes lögner och manipulationer. Det är inte ovanligt att anhöriga även får
hälsomässiga problem såsom oro, depressioner, ångest och försämrad självkänsla.32, 33
Drygt 260 000 personer i Sverige lever med en problemspelare och av dessa är 76 000
barn.22
* Subklinisk= inte fullt utvecklad sjukdom eller symtom som inte kan upptäckas med våra sinnen, men vars
närvaro kan upptäckas med känsligare metoder. (Lindskog B. Medicinsk terminologi. Norstedts akademiska
förlag, Vällingby 2004)
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 21 –
Fokusrapport – Spelproblem
Kön och ålder
Spelproblem är vanligare bland män än bland kvinnor. Andelen med störst risk är män.
Problemen är störst bland 18–24­åringar, där nästan 10 procent är problemspelare. Andelen
problemspelare har fördubblats i denna åldersgrupp sedan 1998.22 Bland män minskar an­
delen problemspelare med åldern. Spelproblem bland kvinnor är vanligast hos de yngsta
och minskar med stigande ålder för att sedan öka efter 65 års ålder. Flera studier visar att
kvinnors spelmissbruk debuterar senare än mäns, men när kvinnors spelande tar fart så ut­
vecklas deras problembeteende snabbare.34
Nästan 20 procent av pojkar och drygt tio procent av flickor i åldern 16­17 år har spelat på
spelautomater det senaste året trots att åldersgränsen är 18 år. Minderårigt spelande finns i
alla spelformer. Två procent av flickorna i åldern 16–17 är problemspelare, liksom fem
procent av pojkarna i samma ålder. Samtidigt har spelproblemen minskat bland pojkar i ål­
dern 16–17 år, den grupp som hade mest problem för tio år sedan.22
Socioekonomiska förhållanden
Spelproblemen varierar med socioekonomisk status. Andelen problemspelare är högst
bland dem med lägst utbildning, lägst inkomst och bland utlandsfödda.22 Riskabla spelva­
nor är vanligare bland arbetslösa män än bland män som arbetar eller studerar. Riskabla
spelvanor är även vanligare bland arbetare än bland tjänstemän.23 Bland de 15 procent som
klarar sina betalningar men har problem då och då samt de två procent som har mer tydliga
problem med att betala räkningar är spelproblemen tydliga.22 Bland kvinnor med sjuk­ och
aktivitetsersättning är riskabla spelvanor vanligare än bland kvinnor som arbetar. Totalt sett
är andelen med riskabla spelvanor högre bland arbetslösa och personer med sjukersättning
än bland dem som arbetar.23
I Folkhälsoinstitutets öppenvårdsprojekt, tittade man också på socioekonomiska förhållan­
den. Av dem som sökte vård yrkesarbetade 57 procent, 4 procent studerade och 16 procent
var arbetslösa. Sjuttiotvå procent av personerna beskrev sin ekonomi som dålig. I denna
grupp hade merparten skulder orsakade av spel och den genomsnittliga skulden var 289 000 kronor.9
Födelseland
Personer med utländsk bakgrund spelar lika mycket eller mindre än etniska svenskar, men
löper större risk att utveckla spelproblem. Andelen problemspelare är två procent av dem
som är födda i Sverige, tre procent av dem födda i övriga Europa och närmare fem procent
födda i övriga världsdelar. Det är framför allt bland männen som denna skillnad ses. I grup­
pen 25–44 år är andelen med spelproblem ca tio procent bland utlandsfödda. Men bland
unga män (16–24 år) är graden av spelproblem ungefär densamma oavsett födelseland. Av dem som sökte behandling genom öppenvårdsprojektet i Stockholm var 36 procent
födda utomlands. Fyrtiotre procent hade minst en förälder som var född utomlands. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 22 –
Fokusrapport – Spelproblem
Samsjuklighet
Det är vanligare med dålig hälsa bland personer med spelproblem och viss risk för spelpro­
blem än hos dem utan spelproblem. Trettio procent av manliga spelare med viss risk och
spelproblem uppger att de har mycket dålig hälsa. I motsvarande grupp av kvinnor rappor­
terar tre procent mycket dålig hälsa.22
Män som är problemspelare har sämre hälsa, dricker mer och röker mer än män som inte är
problemspelare och framförallt har denna grupp sämre psykisk hälsa. Sämre hälsa bland
problemspelare beskrivs även i rapporter från Norge, Storbritannien, USA, Nya Zeeland
och Australien.22 En stor befolkningsstudie i USA visar att problemspelare och framförallt
spelberoende skattade sin hälsa lägre. Ett tydligt samband sågs mellan spelberoende och
hjärt­ och kärlsjukdom och leversjukdomar. Spelberoende personer hade oftare än de med
lägre spelrisk blivit diagnostiserade för flera tillstånd och skador som lett till funktionsned­
sättningar och besökte hälso­ och sjukvården oftare. Personer med spelproblem besökte
också sjukhusens akutmottagningar oftare än de utan risk.35
Av dem som deltog i Folkhälsoinstitutets öppenvårdsprojekt svarade 28 procent att de hade
någon pågående medicinsk behandling och 19 procent att de fick psykologisk behandling. Det är sex gånger vanligare med dålig psykisk hälsa bland problemspelare jämfört med
icke­spelare och spelare utan spelproblem.22 Flera andra studier visar att personer med
spelproblem ofta har andra psykiska problem, till exempel depression, ångestsjukdomar,
ADHD, alkoholproblem, olika typer av personlighetsstörningar och hög grad av impulsivi­
tet. Förekomsten av olika psykiatriska tillstånd varierar mellan olika personer.36 En befolk­
ningsstudie från USA med 9 282 vuxna visar att 96 procent av de spelberoende hade
ytterligare någon psykisk störning; 64 procent hade tre eller fler psykiska diagnoser, 42
procent hade en impulskontrollsstörningsdiagnos och 46 procent missbrukade alkohol eller
narkotika. Trots att 49 procent av de spelberoende fick behandling för psykiska problem
eller alkohol­ eller drogproblem rapporterade ingen behandling för spelproblem.37
Depression Depression är vanligt hos personer med spelproblem, men det är oklart om depressionen
föregår spelproblemen eller är en följd av dem.39 I en svensk studie från 1999 var depres­
sion tre gånger vanligare bland personer med spelproblem jämfört med personer i kontroll­
gruppen.36 I öppenvårdsprojektet i Stockholm hade 42 procent svår depression och 25
procent måttligt svår depression.9 Resultaten från en stor befolkningsundersökning från
USA visar att 37 procent av personerna med spelberoende hade depression och nästan
hälften hade någon typ av affektiv sjukdom (mood disorder).40
Ångest
Ångest är vanligt hos personer med spelproblem och ångest har även betydelse för utveck­
lingen av spelproblem, men det är oklart om ångest är en orsak eller ett resultat av spelpro­
blem. I öppenvårdsprojektet i Stockholm hade 16 procent av deltagarna någon form av ångest
och en mindre del av dessa svår ångest.9 I den tidigare refererade befolkningsundersökningen
från USA hade 41 procent av personerna med spelproblem problem på grund av ångest.40
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 23 –
Fokusrapport – Spelproblem
ADHD
Bristande impulskontroll är symtom vid ADHD och ett vanligt personlighetsdrag hos per­
soner med spelproblem. Studier visar att ADHD är vanligt hos personer med spelproblem.
Bland personer som sökte vård vid en mottagning för spelproblem i Frankrike hade mer än
en fjärdedel en bakgrund med ADHD. Denna grupp hade svårare spelproblem och en högre
grad av psykiatrisk samsjuklighet inklusive förhöjd självmordsrisk.41 En studie av 1 130
unga mellan 12 och 19 år, som bygger på de ungas egna uppgifter, visar att spel om pengar
och spelproblem var vanligare bland dem med ADHD än dem utan ADHD. Resultaten kan
tyda på att personer med olika subtyper av ADHD löper olika risk att få spelproblem.42
Självmord
Självmordstankar och självmordsförsök hos spelmissbrukare har rapporterats i flera studier.
Depression, finansiella svårigheter och relationsproblem har visat sig vara riskfaktorer hos
personer med spelproblem som har begått självmord.38 En norsk litteratursammanställning
visar att personer med spelberoende som sökte behandling oftare rapporterade självmords­
tankar och/eller självmordsförsök än befolkningen i övrigt. Personerna med självmords­
tankar hade oftare psykiska svårigheter, substansmissbruk, relationsmässiga och ekono­
miska problem och även allvarligare spelproblem. Det är dock oklart om spelberoende ökar
risken för självmord.43
En studie från USA visade att unga med spelproblem oftare var deprimerade, men att det var
de unga kvinnorna som hade högre förekomst av självmordstankar och självmordsförsök.44
En kanadensisk studie som jämförde självmord bland dem med respektive utan spelproblem
visade att de med spelproblem hade dubbelt så hög förekomst av personlighetsstörningar.
Studien visar även att gruppen utan spelproblem sökte vård inom psykiatrin tre gånger oftare under månaden och året före självmordet än personer med spelproblem.45
En liten och retrospektiv kinesisk studie, i vilken man hade intervjuat anhöriga till personer
med spelproblem som begått självmord, visar att alla problemspelare hade haft ohanterliga
ekonomiska skulder. Flertalet hade annan psykisk ohälsa, oftast depression. Ingen av problem­
spelarna hade sökt hjälp för missbruk/beroende eller psykiska problem innan självmordet.46
Alkoholproblem, rökning och droger
En studie från USA med 43 093 deltagare visar att nästan tre fjärdedelar av de spelbero­
ende hade alkoholproblem, 60 procent var nikotinberoende och 38 procent hade drogpro­
blem.40 Utifrån ovanstående studie kom en annan forskargrupp fram till att den psykiska
ohälsan bland problemspelare var större bland dem som inte hade alkoholproblem. Ett
starkt samband sågs mellan problemspelande och depression, panikångestsyndrom och ge­
neraliserat ångestsyndrom hos personer som inte hade alkoholproblem. En tänkbar förkla­
ring till detta kan vara att personer med alkoholproblem använder spelandet för att minska
symtomen på psykisk ohälsa. Spelandet kan möjligen även motverka depressiva effekter
till följd av spelproblemen eller dölja symtom på annan psykisk ohälsa.49 Alkoholproblem
har ett starkt samband med spelproblem.22, 47, 48 Det finns dessutom ett omfattande stöd för
att alkoholpåverkan aktualiserar spelande.38 Av dem som sökte behandling i öppenvårds­
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 24 –
Fokusrapport – Spelproblem
projektet i Stockholm hade 45 procent riskabla eller skadliga alkoholvanor.9 Fjorton pro­
cent av dem som sökte till öppenvårdsprojektet i Stockholm hade drogrelaterade problem.
Bland män är andelen problemspelare störst bland dem som röker dagligen. Bland dem
som röker ibland finns det framför allt en stor andel spelare med viss risk för spelproblem.
För kvinnor ses inget tydligt samband mellan rökvanor och spelproblem.22
Personlighetsdrag
Flera studier visar att personer med spelproblem är mer impulsiva än befolkningen i övrigt
och att dessa drag sannolikt föregår speldebuten. Impulsivitet kan leda till att personen
söker omedelbara belöningar och bryr sig mindre om långsiktiga konsekvenser. Även per­
soner med personlighetsstörningar, främst antisocial personlighetsstörning, är överrepre­
senterade bland personer med spelproblem. Sensationssökande, som kännetecknas av en
dragning till högriskaktiviteter, är ett personlighetsdrag som diskuteras. En studie med 1 339 ungdomar mellan 17 och 21 års ålder visar att män med spelproblem i högre grad än
andra missbrukade alkohol och använde ett undvikande copingbeteende*. Bland männen
var impulsivitet det drag som bäst förutsade spelproblem. Bland kvinnor var impulsivitet
och sökandet efter intensiva upplevelser de mest framträdande dragen.50 En annan sam­
manställning av studier om personlighetsdrag visar att personlighetsprofilen vid spelpro­
blem liknar den hos personer som har alkohol­ och drogproblem vilket även har setts i
studier om borderlineproblematik.51
* Copingstrategier eller beteenden används för att hantera inre och yttre påfrestningar. Undvikande copingbe­
teende innebär att personen vill undvika negativa omständigheter genom att ägna sig åt en aktivitet som inte
är relaterad till dessa. T.ex. att spela om pengar istället för att hantera svårigheter i samband med en skils­
mässa.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 25 –
Fokusrapport – Spelproblem
Ärftliga faktorer och miljöpåverkan
Ärftliga faktorer ökar sannolikt risken för att utveckla spelmissbruk. Forskningsresultat
visar på överrepresentation av specifika genetiska varianter hos spelmissbrukare, som
redan har knutits till alkoholism, andra missbruk och impulskontrollstörningar.38 Eftersom
spelproblem har likheter med alkoholberoende när det gäller svar på behandling kan spel­
problem och alkoholproblem ha en liknande genetisk profil. Exempelvis svarar individer
med alkoholberoende i familjen bra på läkemedel (opioidreceptorantagonister), som mins­
kar alkoholsuget.52 En studie från Australien med 2 889 tvillingpar skattar den ärftliga be­
tydelsen för spelproblem till 49 procent.53 En litteratursammanställning från USA visar att
ärftligheten står för 50–60 procent av spelproblemen och att personer med spelproblem
delar samma ärftliga sårbarhetsfaktorer som personer med antisocialt beteende, alkoholbe­
roende och depression.54 En annan studie pekar mot att samma gener kan bidra till både
spelproblem och ångeststörningar. När det gäller samsjuklighet mellan spelproblem och panikångestsyndrom pekar fynden mot att miljöpåverkan, t.ex. i form av tidiga traumatiska
händelser, kan ha bidragit till ohälsan.55
Personer med riskabla spelvanor har sämre socialt stöd än övriga. Framförallt gäller detta
för kvinnor med spelproblem.22, 23 Bland män som har blivit utsatta för våld det senaste året
var problemspelande fyra gånger så vanligt jämfört med bland övriga män. Bland dem som
blivit utsatta för fysiskt våld tidigare i livet var problemspelande dubbelt så vanligt jämfört
med hos övriga.22
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 26 –
Fokusrapport – Spelproblem
Riskfaktorer
Tillgängligheten till spel
En hög tillgänglighet till spel anses öka risken för spelproblem. Relationen mellan tillgäng­
lighet och spelproblem är dock komplex och det finns exempel på att förekomsten av spel­
problem inte har ökat trots att tillgänglighet och spelandet i sin helhet ökat i samhället. En
möjlig förklaring till detta är att det efterhand sker en anpassning till ökad tillgänglighet, till
exempel genom att de som fått problem med en ny spelform lär sig hantera problemen.38
Spel om pengar på internet
Spel om pengar på internet utmärks av hög tillgänglighet dygnet runt och att de kan bedrivas
i ensamhet. Att spela ensam har hypotetiskt setts som en möjlig koppling mellan proble­
matiskt internetanvändande och depression. En studie med 2 006 ungdomar i Connecticut,
USA, visar att problemspelande är vanligare bland dem som spelar på internet. Studien
visar även på ett samband mellan risk­ eller problemspelande på internet, ensamspelande,
stor alkoholkonsumtion och dålig studieförmåga.56
Under 2006 hade sju till åtta procent av den svenska befolkningen över 18 år spelat på in­
ternet de senaste tre månaderna.57 Internetbaserat bingospel har den högsta andelen pro­
blemspelare, men även annat spel på internet har en hög andel problemspelare.
Marknadsföring och reklam
Det är oklart i vilken utsträckning reklam och marknadsföring av spel ökar risken för spel­
problem. Enligt en svensk intervjustudie med tjugofem personer som är eller har varit spel­
beroende anser en fjärdedel att spelreklam inte hade något med spelproblemen att göra,
medan en femtedel ansåg att reklamen hade påverkat dem påtagligt. Ju svårare spelproblem en person har, desto större verkar den upplevda reklampåverkan bli.
Orsaken till det är att spelberoende i större utsträckning än de med lindrigare spelproblem
är medvetna om sina problem och försöker dra ner på spelet eller sluta. När de försöker
göra det blir många av dem hyperkänsliga för och medvetna om allt som lockar till spel.38, 58
Riskabla spel
Att vinna en storvinst tidigt i sin spelkarriär anses vara en stark riskfaktor för att utveckla
spelproblem. En rad faktorer i spel anses öka risken för spelproblem, bland annat:8
● Hög kontinuitet, spelet pågår i omgång efter omgång utan avbrott.
● Hög frekvens, omgångarna följer tätt på varandra.
● Möjlighet att spela flera spel samtidigt.
● Spelet ger ofta ett felaktigt intryck av att spelaren är nära att vinna.
● Illusion av att spelaren styr spelet när det i själva verket är slumpen som styr.
● Spelets utfall styrs av en blandning av skicklighet och slump.
● Stora belopp går att vinna.
● Det är lätt att satsa och börja spela.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 27 –
Fokusrapport – Spelproblem
Exempel på riskabla spel är Jack Vegas, kasinospel och många av de spel som erbjuds via
internet.
Subkulturer kring spel
Kring en del spelformer, till exempel travspel och poker, kan det uppstå subkulturer med
specifik vokabulär, intrikat kunskap om spelet och särskilda sociala normer. Personer som
är delaktiga i sådana subkulturer kan ha svårare att sluta spela än de som spelar ensamma.38
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 28 –
Fokusrapport – Spelproblem
Mekanismer bakom spelproblem
Missbruk av naturliga belöningar
Spel om pengar är exempel på ett beteende som ofta ger en kortvarig belöning och kan leda
till svårigheter att kontrollera sitt spelande. Överdriven träning, datorspelande, besök på
webbplatser med sexuellt innehåll, shopping och överdrivet ätande är andra exempel. Det
aktuella beteendet föregås ofta av känslor av förväntan eller spänning före handlingen och
ger känslor av upprymdhet och välbehag eller lättnad efter handlingen. Beteendet leder till
en positiv humöreffekt eller att man blir ”hög”.
Det centrala draget i beteendemässiga missbruk/beroenden är att inte kunna stå emot en
impuls, drift eller frestelse att utföra en handling som är skadlig för sig själv eller andra.
Drivkraften är en längtan efter positiva effekter som beteendet tidigare gett eller att beteen­
det kan distrahera negativa känslo­ eller tanketillstånd. Det upprepade beteendet stör till
slut funktioner på andra livsområden. I detta avseende liknar de beteendemässiga proble­
men missbruk/beroende av alkohol och narkotika. För många personer med spelproblem, kleptomani, tvångsmässigt sexuellt beteende och
tvångsmässigt köpande minskar efterhand den positiva effekten, vilket leder till att beteen­
det behöver intensifieras för att samma effekt ska uppnås. Den ”beroendeframkallande” effekten vid spel om pengar kan till stor del förklaras av spe­
landets snabba känslomässiga effekter. Spänningen när man plötslig vinner eller upplevel­
sen av att ”nästan vinna” stimulerar spelaren. Negativa känslor av nedstämdhet, stress eller
upprördhet kan trängas undan av känslorna som uppstår när man spelar. Det är vanligt att
spelproblem börjar med att en person använder spel för att koppla av från kraftig stress
eller tränga undan obehagliga känslor och tankar i samband med livskriser.59 Den korta
tiden mellan beteendet och den positiva effekten främjar inlärningen kraftigt och spelaren
får en kraftig bindning till spelandet som utlöst de positiva känslorna.
Spelandet innebär att de positiva känslorna bara infinner sig då och då genom de växelvisa
och slumpmässiga förluster och spelvinster som spelandet innebär. Med en inlärningspsy­
kologisk term blir beteendet intermittent förstärkt. Intermittent förstärkning anses vara den
starkaste psykologiska belöningsmekanism som vi känner till och leder till att beteendet
finns kvar även när belöningen kommer mer sällan. Att de negativa konsekvenserna har så
liten inverkan på beteendet beror på att de oftast inträffar flera timmar eller dagar efter
spelsituationen.59, 38
Kognitiva förvrängningar och dysfunktionella föreställningar
En rad föreställningar om tur och slump kan ha betydelse för spelande.59 Föreställningarna
är även vanliga hos personer som inte spelar på ett överdrivet sätt:
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 29 –
Fokusrapport – Spelproblem
●
●
●
●
●
●
Illusionen om kontroll, dvs. föreställningen att man kan kontrollera utfallet trots att spelet styrs av slumpen.
Föreställningen om tur som en egenskap hos en person ­ trots att slumpen styr.
Föreställningen att ett tidigare utfall ska påverka det kommande – trots att slumpen styr. Fasthållandet vid en tidigare vald strategi för att rättfärdiga tidigare investeringar och för att investeringarna inte ska upplevas som bortkastade ­ vilket leder till fort­
satt spel för att kompensera förluster. Att spela mer, dvs. ”att jaga förluster”, är det enda sättet att få in pengar för att betala tidigare skulder.
Överdriven tilltro till sin spelförmåga i skicklighetsspel som poker.
Hjärnans belöningssystem
Hjärnans belöningssystem har till uppgift att ge oss känslor av tillfredsställelse och vällust
när vi utför beteenden som är viktiga för artens överlevnad, exempelvis att äta, dricka, mo­
tionera, ha sex och ta väl hand om våra barn. Belöningen motiverar oss att fortsätta utföra
dessa handlingar. Forskningsresultat pekar mot att flera signalsubstanser kan vara inblandade vid såväl spel­
problem som missbruk/beroende av alkohol och narkotika. Det gäller framförallt serotonin,
dopamin och noradrenalin. Serotonin spelar t.ex. en roll när det gäller att förhindra beteen­
den. Dopamin har betydelse för inlärning, motivation och för upplevelsen av belöningar.
Noradrenalin har betydelse för upphetsning och känslor av spänning. Experimentella studier har visat att vissa naturliga beteenden aktiverar hjärnans belönings­
system och leder till frisättning av dopamin. På samma sätt kan spel om pengar aktivera
belöningssystemet. Forskningsresultat pekar mot att vissa personer med spelproblem kan
ha en lägre aktivitet i belöningssystemet än normalbefolkningen. Genom sitt spelande kan
dessa personer uppnå en högre och mer normal aktivering av dopaminsystemet. Låg aktivi­
tet i dopaminsystemet ses även hos personer med missbruk/beroende av alkohol och narko­
tika och kopplas till ett nedstämt stämningsläge. Det finns även viss evidens från
magnetröntgenstudier för att såväl personer med spelproblem som personer med miss­
bruk/beroende av alkohol och narkotika har minskad aktivitet i de delar av hjärnan som är
involverade i beslutsfattande, bedömning av risker och belöningar.29, 60, 61
Jämförelser mellan spelproblem och alkoholproblem
I jämförelsen mellan alkoholproblem och spelproblem betonas att alkohol har ungefär
samma position i samhället som spel om pengar: det accepteras av samhället samtidigt som
man försöker reglera konsumtionen genom lagstiftning och tillsyn. Båda företeelserna upp­
muntras till viss del som social aktivitet samtidigt som det finns en moraliserande syn på
både alkoholbruk och spelande.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 30 –
Fokusrapport – Spelproblem
Likheter finns dessutom när det gäller:
● Begreppsmässiga definitioner
● Neurobiologi
● Evidens för effektiv behandling
● Konsekvenser för närstående
● Risk­ och skyddsfaktorer
● Beskrivning av samsjuklighet när det gäller psykisk ohälsa
En skillnad är att reklam för alkohol inte är tillåten i etermedia, medan reklam och mark­
nadsföring av spel om pengar förekommer i tv och att spel om pengar arrangeras som fa­
miljeunderhållning i tv.
På senare år har den biomedicinska synen på spelproblem vunnit mark allteftersom neuro­
biologisk forskning om människans belöningssystem kunnat visa på likheter mellan bero­
ende av narkotika eller alkohol och spelproblem.34 Idag pågår forskning för att kartlägga
mekanismer som kan ligga till grund för olika former av missbruk. Forskning om hjärnans
funktion, våra beteenden och genetik ifrågasätter gränsen mellan missbruk/beroende av alkohol och droger respektive missbruk av naturliga belöningar. Forskningsresultat pekar
mot att samma typ av sårbarhet kan ligga till grund för de båda missbruksformerna. Det
gäller bl.a. personlighets­ och neurokognitiva drag.29
Missbruk och beroende
Psykiatrisk terminologi skiljer idag mellan missbruk/beroende av olika substanser, t.ex. he­
roin, kokain, alkohol och nikotin och missbruk/beroende av beteenden som att äta, ha sex
och att spela om pengar. Men forskning och erfarenheter visar att det finns likheter mellan
missbruk/beroende av alkohol och narkotika respektive naturliga beteenden.62 ,34
Att avstå från beteendet ger dock inte de tydliga fysiska abstinensbesvär som kan uppträda
vid missbruk/beroende av alkohol eller narkotika.29 I både DSM:s och ICD:s klassifika­
tionssystem används begreppet beroende om spelproblem. (För de kriterier som används
för att diagnostisera missbruk eller beroende av alkohol respektive narkotika, se bilaga).
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 31 –
Fokusrapport – Spelproblem
Vilka söker hjälp för spelproblem?
Studier visar att en relativt liten andel, mindre än 10 procent, söker hjälp inom offentlig
hälso­ och sjukvård för sina spelproblem.63, 64 Mindre än en procent uppger i befolknings­
studien SWELOGS att de har sökt hjälp för sina spelproblem. Inga kvinnor hade sökt hjälp
för egen del.22 Utvärderingen av FHI:s öppenvårdsprojekt visar att 44 procent hade sökt
hjälp tidigare för sina spelproblem hos spelberoendeföreningar, privatpraktiserande psyko­
loger och psykoterapeuter, socialtjänst, beroendemottagningar, behandlingshem, psykiatri,
företagshälsovård och Anonyma spelare. Av dessa hade 72 procent sökt behandling på eget
initiativ och 28 procent på någon annans. En kanadensisk studie om personer med spelproblem som begått självmord visar att grup­
pen var mindre benägen att söka vård inom psykiatrin än kontrollgruppen utan spelpro­
blem. Kontrollgruppen sökte vård inom psykiatrin tre gånger oftare under sin sista månad
och året innan självmordet.45
Att söka vård för spelberoende kan vara svårt av flera olika anledningar. En del personer
vill hantera problemet på egen hand och en del känner skam inför spelproblemen. För
andra kan graden av förnekande vara stor.63 Informationen om hur man söker vård har fram
tills nyligen varit begränsad. Men de tidigare beskrivna skälen är enligt en litteratursam­
manställning vanligare än bristande tillgänglighet till stöd och behandling.65
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 32 –
Fokusrapport – Spelproblem
Vilka kan ha behov av insatser?
Behovet av insatser vid spelproblem kan definieras utifrån spelproblemets svårighetsgrad
och eventuell samsjuklighet. Både alkohol­ och drogproblem liksom en rad psykiatriska
tillstånd är vanliga vid spelproblem. En kanadensisk forskargrupp har grupperat personer
med spelproblem utifrån deras motiv att spela, psykologiska och biologiska riskfaktorer
samt riskfaktorer knutna till uppväxtmiljö. Utifrån modellen blir spelproblem svårare och
mer svårbehandlade ju fler riskfaktorer spelaren har. Modellens giltighet har bekräftats av
andra studier.36
Spelproblem utan påtaglig psykisk ohälsa
Gruppen med lindrigast spelproblem börjar spela för att roa sig och vinna pengar. Gruppen
har från början inte några större psykiska problem. Personerna blir spelberoende genom
tillvänjning till spel, ogynnsamma ekonomiska beslut och försök att vinna tillbaka pengar.
Denna grupp är den grupp som tillgodogör sig behandling och kamratstöd bäst. Att sluta
spela är ofta förenat med en lättnad över att inte längre behöva ljuga. Många av de känslo­
mässiga problemen som varit en följd av spelandet klingar av efter en tid.
Spelproblem i kombination med psykisk ohälsa
Gruppen som kallas den känslomässigt sårbara har ofta haft en svår uppväxt och problem
med ångest och nedstämdhet innan de fick spelproblem. För dessa personer kan spelandet
erbjuda flykt från svåra känslor bl.a. genom de starka känslor spelande kan ge. Men grup­
pen verkar även ha en biologisk disposition kopplad till en obalans i hjärnans belöningssy­
stem samtidigt som spelproblem kan ses i familjens historia. Denna grupps högre grad av
psykisk ohälsa gör den mer svårbehandlad. Många av de känslomässiga problemen kvars­
tår om personen slutar spela. Dessa personer har oftare än nöjesspelarna en förälder med en
psykiatrisk sjukdomshistoria.107
Spelproblem i kombination med allvarlig och komplex psykisk
ohälsa och sjukdom
Den tredje gruppen kallas den antisociala och impulsiva. Även denna grupp har både en
psykosocial och biologisk sårbarhet. Men personerna har dessutom personlighetsstörningar
och/eller ADHD. I den här gruppen har man liksom i den känslomässigt sårbara ofta svå­
righeter med ångest och nedstämdhet. Denna grupp har svårast att tillgodogöra sig behand­
ling och kamratstöd, som en effekt av impulsivitet och antisociala drag. De hade också
oftare sociala, familjemässiga, kriminella samt alkohol­ och drogproblem. De hade oftare
än de andra fått sluten psykiatrisk vård och hade oftare en förälder med drog­, alkohol­,
eller spelproblem.107
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 33 –
Fokusrapport – Spelproblem
Exempel på nationella och regionala
behandlingsinsatser
Nedan presenteras exempel på insatser vid spelberoende. Merparten av nedanstående verksamheter har stötts av Statens folkhälsoinstitut i samarbete med berörd kommun eller
landsting/region:
● Förebyggande åtgärder och information om risker med spel om pengar ● Nationella stödlinjen 020–81 91 00
● Internetbaserat självhjälpsprogram ● Öppenvårdsprojekt för spelberoende och deras anhöriga
● Kartläggning och utbildning inom Kriminalvården
● Par­ och familjeterapi i Stockholms stad
● Egenvårdsråd via Vårdguiden.se
● Stöd från spelberoendeföreningar inklusive kamratstöd ● Behandlingshem för spelberoende
Bakgrund
Folkhälsoinstitutet drev mellan åren 2003 och 2008 ett flertal öppenvårdsprojekt i Sverige
för att uppmuntra utvecklingen av många olika evidensbaserade behandlingsmetoder för
spelberoende. I Stockholm gavs uppdraget till Forum för psykosocial hälsa på Beroende­
centrum Stockholm. Idag finns Forum ­ forskningscentrum för psykosocial hälsa på Centrum för psykiatriforsk­
ning (CPF) och bedriver både forskning, prevention och behandlingsverksamhet vid spel­
problem. CPF drivs av Stockholms läns sjukvårdsområde och Karolinska institutet. Den nationella stödlinjen
Den nationella stödlinjen har funnits sedan 1999 och drivs sedan 2011 av Kunskapscentret
på uppdrag av FHI. Stödlinjen har som främsta uppgift att ge stödjande samtal och rådgiv­
ning till spelare och deras anhöriga. Stödlinjen informerar personal inom socialtjänst och
vård­ och behandlingssektorn samt frivilligorganisationer och allmänhet.66 I Stödlinjens
uppdrag ingår också att rapportera demografiska fakta, inkommande samtal, de vanligaste
problemspelen samt negativa konsekvenser av spelandet. Stödlinjen har även en webbsida
med information, www.stodlinjen.se. Från årsskiftet 2011/12 kommer det finnas möjlighet
att ställa frågor och läsa andras inlägg på ett chattforum. Från årsskiftet kommer det också
att finnas möjlighet att få webbaserad behandling med terapeutunderstödd självhjälp via
stödlinjen. Behandlingen är under utveckling som ett pilotprojekt inom ramen för SLSO:s
utveckling av webbfunktioner. Under senare delen av 2011 har anhöriga som ringt till stödlinjen inom ramen för en forsk­
ningsstudie erbjudits ett terapeutunderstött självhjälpsprogram, som syftar till att förbättra
det psykosociala klimatet i den spelberoendes familj. En anledning är att den anhöriga ska
underlätta för spelaren att påbörja behandling. Studien finansieras med forskningsmedel.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 34 –
Fokusrapport – Spelproblem
Erfarenheter från Stödlinjen Under 2009 ringdes 10 443 samtal in, av vilka 3 524 besvarades. Av dessa var 1 788 spel­
relaterade. 1167 var stödsamtal och 375 var informationssamtal. Under 2009 inkom även
165 e­brev, som besvarades. De två största grupperna som ringde in var spelare och anhö­
riga.
Flera av de som ringer känner sig väldigt ensamma om sin problematik och vågar inte be­
rätta om sitt spelande och vad det lett till. Det första som kommer fram är ofta de ekono­
miska konsekvenserna. Spelarna berättar också om att deras psykiska hälsa blivit lidande.
Nästan 72 procent av spelarna uppger att de har ångest och depression. Mer än hälften av
spelarna uppger att relationen till sin partner har försämrats pga. brist på tillit, irritation och
konflikter. De som ringer har sällan kännedom om självhjälpsgrupper och andra behand­
lingsalternativ.67
Internetbaserade självhjälpsprogram
2003 startade utvecklingen av ett nationellt självhjälpsprogram för vuxna med spelpro­
blem. Drift, utformning och utveckling utfördes av Assista Concultancy Europé (ACE)
med finansiering av Statens folkhälsoinstitut. Statens folkhälsoinstitut och ACE avslutade
2009 samarbetet kring självhjälpsprogrammet som därefter drivits vidare av Spelinstitutet.
Självhjälpsprogrammet upphörde i dec. 2011 eftersom verksamheten saknade finansiering.
Den webbaserade behandlingen bestod av åtta avsnitt/moduler och pågick under åtta veckor.
Varje deltagare hade telefonkontakt med sin behandlare en gång/modul. De metoder som
användes var kognitiv beteendeterapi (KBT) och i samtalen motiverande intervju (MI)
samt "acceptance and commitment therapy (ACT).Verksamheten har varit föremål för en
vetenskaplig utvärdering.63
Självhjälpsprogrammets syfte var att ge stöd till dem som drar sig för att söka vård och
som vill vara anonyma. Att kunna arbeta med sin problematik oberoende av bostadsort och
tidpunkt var en av målsättningarna. Centrum för psykiatriforskning­ Forum­ har nyligen startat en liknande verksamhet också i
form av ett internetbaserat självhjälpsprogram. Den nya verksamheten kallas nationella
spelhjälpen och nås på www.nationellaspelhjalpen.se
Erfarenheter från det internetbaserade självhjälpsprogrammet.
Drygt åttahundra personer har sedan 2004 gått igenom självhjälpsmanualen med goda behandlingsresultat som stått sig vid uppföljning.63 Deltagarna skulle vara minst 18 år och
uppge sig ha problem med spel om pengar. Deltagare som var mycket deprimerade fick
delta, men föreslogs söka läkare. Vid behov hänvisade terapeuterna dem till vårdcentral,
psykiatrisk klinik, företagshälsovård, privata psykologer/ psykoterapeuter, socialtjänst,
och/eller familjerådgivning. Deltagarna hänvisades även till kommunernas budgetrådgiv­
ning och självhjälpsgrupper. De flesta som har hänvisats har valt att fortsätta med manua­
len parallellt med annat stöd. Utvärderingen av de första 66 deltagarna visar att de har fått
hjälp att komma ur sitt spelmissbruk, förbättrat sin hälsa genom minskad ångest och de­
pression, minskat riskabel alkoholkonsumtion, fått ökad livskvalitet och förbättrad eko­
nomi. Resultaten har bestått tre år efter avslutad behandling. En uppföljningsstudie 26
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 35 –
Fokusrapport – Spelproblem
månader efter behandling kommer att presenteras av SFH. I stort tyckte terapeuterna att de
hade tillräckliga verktyg för sitt arbete, men saknade möjlighet till fler boostersamtal. De
tyckte att behandlingen med viss individuell anpassning även fungerat för ”svårare” klien­
ter med parallella fysiska och/eller psykiska problem. Deltagarna var i stort mycket nöjda. Kostnaden per deltagare som påbörjat behandlingen var 10 300 kronor och knappt 15 900
kronor per deltagare för dem som fullföljt behandlingen.68
Öppenvårdsprojektet för spelberoende
och deras anhöriga
Bristen på tillgänglig öppenvård för spelberoende ledde fram till den första offentligt finansierade behandlingen för spelberoende där de tre storstäderna Malmö, Göteborg och
Stockholm ingick i projektet. Syftet var att kunna ge lättillgänglig behandling, att utvärdera
behandlingsmetoder och att utveckla öppenvårdsenheten till ett kompetenscentrum för
spelberoendebehandling i regionen. Fokus låg i utvecklandet och utvärderande av metoder
för spelberoendebehandling. Inom ramen för detta projekt utvecklades en metod för be­
handling baserad på kognitiv beteendeterapi och en metod för individuell behandling base­
rad på individuella samtal. Två behandlingsmanualer – en för KBT­baserad behandling och
en för MI­baserad behandling har getts ut.59 Utvärderingen visade på goda resultat av båda
metoderna vid spelproblem.9 Öppenvårdsprojektet genomfördes av FHI och pågick under
perioden 2003–2008. Från och med 2007 minskade Folkhälsoinstitut stödet till verksam­
heterna. Sedan dess har Göteborgs respektive Malmö stad finansierat en större del av sina
verksamheter.
Behandling för vuxna
Behandlingen gavs genom individuella samtal och omfattade fyra sessioner om cirka 50
minuter som gavs utspridda över åtta veckors tid, enligt en manual för MI vid spelproblem.
De första två sessionerna gavs med cirka två veckors mellanrum medan de två sista sessio­
nerna gavs med längre mellanrum.
Behandling gavs också i grupp med kognitiv beteendeterapi. Grupperna bestod av mellan
åtta och tolv deltagare och leddes av två kursledare. Behandlingen omfattade åtta kurstill­
fällen som gavs en gång per vecka under åtta veckors tid. Varje session var tre timmar lång
inklusive en halvtimmes rast i mitten.
Erfarenheter från behandling för vuxna
Under perioden juni 2005 till december 2006 intervjuades de 127 personer som genomfört
minst en behandlingssession i Stockholm. De som fått MI och KBT jämfördes med en kon­
trollgrupp som stod på väntelista för behandling. Båda behandlingarna var bättre än att stå
på väntelista när det gäller förbättring av spelproblem och resultaten stod sig vid uppfölj­
ningen efter ett år. De två metoderna hade samma behandlingseffekt.
De flesta deltagarna i KBT­behandlingen angav nedanstående som särskilt bra och/eller
viktigt i behandlingen.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 36 –
Fokusrapport – Spelproblem
●
●
●
●
●
Verktyg för att hantera sitt spelsug och risksituationer Bättre förståelse för sig själva och sitt spelande
Mer kunskap om spelproblem Gruppen och andra deltagarna hade varit viktiga
Ledarna för gruppen var viktiga
Bland deltagarna som fick MI var det fler som betonade vikten av att bli lyssnad på samt
att de hade fått ökad medvetenhet och insikt om sina spelproblem.69
Program för anhöriga till personer med spelproblem
Anhörigprogrammet vänder sig till personer över 18 år. Anhörigprogrammet bygger på
KBT och Community Reinforcement Training for Family and Significant Others
(CRAFT). Programmet syftar till att lära anhöriga olika beteendestrategier för att hantera
negativa konsekvenser av närståendes alkoholproblem samt att förstärka beteenden som
inte är missbruksrelaterade.
Erfarenheter från anhörigprogrammet
I Stockholm deltog 28 personer i någon av de sex anhörigkurser som startade under 2006.
Av deltagarna var 89 procent kvinnor och 11 procent män. Kursdeltagarna uppgav att de
hade varit medvetna om problemet under lång tid. Många uppgav att de var mindre arga på
sin närstående spelare efter att ha gått kursen. Det kan förklaras med att de upplevde att de
fått större kunskap och förståelse samt kunnat diskutera med andra anhöriga i samma situa­
tion. Många ansåg att kurstillfällena var för få och för korta.
Kursledarna i Stockholm, Göteborg och Malmö var generellt nöjda med anhörigprogram­
mets upplägg, men ansåg att det ibland var svårt att hantera hjälpbehovet hos deltagare som
var i akut kris. För detta föreslogs kursen kompletteras med inledande individuella möten.
Budgetrådgivning i grupp
Inom ramen för öppenvårdsprojektet erbjöds budgetrådgivning i grupp och i vissa fall även
individuellt. Budgetrådgivningen bestod av en två timmar lång föreläsning om hur man kan
planera sin privatekonomi, men föreläsaren gav också information om möjligheterna till
skuldsanering. Även anhöriga var välkomna till föreläsningen om budgetrådgivning. Ingen
närvaro registrerades.
Behandling för ungdomar
I Stockholms län fick även Maria Ungdom och Forskningscentrum för psykosocial hälsa
stöd för att utveckla behandling för unga med spelproblem inom ramarna för forsknings­
projektet "Drömmen om oberoendet" vilket inkluderade ungdomar upp till 25 år. Sedan
våren 2007 har ungdomar kunnat få behandling för sina spelproblem vid Maria Ungdom.
Projektet är unikt eftersom det inte finns några tidigare liknande projekt någonstans i värl­
den, samt då det bedrivs på en vanlig klinik, snarare än i en renodlad forskningsmiljö.
Sedan hösten 2008 pågår utvärderingen av behandlingen. En rapport med resultat kommer
under första kvartalet 2012. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 37 –
Fokusrapport – Spelproblem
Erfarenheter från Drömmen om oberoendet
Mellan oktober 2008 och juni 2010 fick 66 ungdomar information och erbjudande om be­
handling samt deltagande i studien. Trettiosju personer deltog i informationssamtal under
2009. De som erböds behandling och deltagande i studien var mellan 12 och 25 år. 92 pro­
cent var pojkar. De 37 personerna fick sammanlagt 94 bedömningssamtal samt ytterligare
ca 165 terapeutiska samtal. Ungdomarna gick olika länge i behandling. Tretton personer var inte intresserade av be­
handling eller avslutade behandlingskontakten under 2009. Resten befann sig i bedöm­
ningsprocessen, i behandling eller under uppföljning. Under de tio första veckorna under
2010 ökade inflödet av ungdomar. Under perioden gavs över 50 behandlingssamtal och 13
informationssamtal för nyanmälda ungdomar.
Kartläggning och utbildning inom Kriminalvården
Sedan 2006 finansierar Statens Folkhälsoinstitut ett projekt för att kartlägga spelproblem
bland intagna och hur de kan behandlas. Kriminalvården arbetar för att öka kunskapen om
spelberoende och med att utveckla program och arbetssätt för att hjälpa intagna att bli av
med sitt spelberoende och därmed förebygga ny brottslighet. Nästan 400 anställda inom
frivård och på anstalter har fått information om spelberoende och drygt 30 har gått en ut­
bildning under 2,5 dagar. Många intagna har under projektets gång fått hjälp genom befint­
liga program i kriminalvården och/eller tillsammans med organisationer som
Spelberoendes Riksförbund.
Kommunala verksamheter
I en enkät från Folkhälsoinstitutet till Sveriges kommuner om hur de arbetar med frågor
om spelberoende svarade endast en kommun att insatser som rör spelberoende har varit aktuella i stor utsträckning. Majoriteten (72 procent) uppger att frågorna har varit aktuella i
liten utsträckning. För en femtedel har frågorna inte alls varit aktuella. Knappt en tredjedel
har ett avtal med behandlingshem, terapeut eller liknande för behandling av spelberoende.
En tiondel ger stöd till självhjälpsgrupper eller kamratföreningar som arbetar med spelbe­
roende. I en senare enkät är det bara stadsdelarna Skärholmen samt Enskede­Årsta­Vantör
som besvarat Folkhälsoinstitutets enkät i Stockholms län. De båda stadsdelarna uppger att
spelfrågor endast är aktuella i liten omfattning.
Par- och familjeterapi i Stockholms stad
Inom ramen för folkhälsoinstitutets öppenvårdsprojekt har Stockholms stad erbjudit kost­
nadsfria par­ eller familjesamtal till klienter från hela landet. Med utgångspunkt från syste­
misk familjeterapi har metoden utvecklats för par och familjer där en eller flera av
medlemmarna har spelproblem. Behandlingen är flexibel beträffande besöksfrekvens och
utsträckning i tid. Varje avgränsat samtal reflekterar över aktuell situation samt nästa steg.
Metoden bygger på att två psykoterapeuter deltar i samtalet där man intar en intervjuande
respektive en reflekterande position.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 38 –
Fokusrapport – Spelproblem
Erfarenheter från par­ och familjeterapi
Folkhälsoinstitutets utvärdering ger inte stöd för att metoden är effektiv. Däremot pekar
den mot att behandlingen hjälper par och familjer som primärt söker för att förbättra rela­
tionen i samband med spelproblem. En fördel med par­ och familjebehandlingen verkar
vara att personer med spelproblem snabbare får behandling. Jämfört med dem som sökt in­
dividuell behandling inom öppenvården under samma period hade de som sökte par­ och
familjebehandling haft spelproblem betydlig kortare tid. När klienten väl har sökt vård för
sina problem ökar chansen att klienten får annan behandling vid behov.70
Södertälje - ett exempel från en kommun i Stockholms län
I Södertälje kommun varierar insatserna till personer med spelproblem beroende på vilket
stöd den enskilde ansöker om. Enheten för försörjningsstöd möter ofta personer som ansö­
ker om ekonomisk hjälp pga. skulder. Människor döljer ofta sina spelproblem och känner
skam inför att berätta om problemen. När det inte finns några uppenbara förklaringar till
ekonomiska problem kan en grundligare utredning visa att det finns spelproblem med i bil­
den. Enheten för försörjningsstöd kan hjälpa till med att se över den ekonomiska situatio­
nen och remittera till enheten för budget­ och skuldrådgivning. Så länge spelproblemen
finns kvar löser dock inte detta problemen och den sökande kan då remitteras till Miss­
bruksöppenvårdens spelbehandling i Södertälje. Enheten för försörjningsstöd hjälper också
till med kontakter till Beroendecentrum och Psykiatricentrum i Södertälje vid behov av be­
handling för missbruk eller psykisk ohälsa. Det finns ingen statistik över antalet sökande
med spelproblem, men uppfattningen på Enheten för försörjningsstöd är att det finns
ganska omfattande dolda spelproblem.
Missbruksenheten har vid några tillfällen tagit emot personer som blivit vräkta på grund av
spelskulder. Enheten har inte beviljat någon vistelse på behandlingshem för spelproblem
under de senaste åren. Missbruksöppenvården erbjuder däremot personer med spelproblem
individuell­ eller gruppbehandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) inriktad mot spel
om pengar. Mellan 10 och 20 personer per år har under de senaste åren genomgått det manualbaserade programmet, som omfattar åtta sessioner. Vid individuell behandling blir
det oftast fler tillfällen på grund av att annan problematik också aktualiseras. De sökandes
ålder och bakgrund varierar stort. Några har redan kontakt med Missbruksenheten på grund
av alkohol eller drogmissbruk. Insatserna har hittills inte följts upp och det går därför inte
att säga något om behandlingsresultat.
Egenvårdsråd via Vårdguiden.se
Vårdguiden.se ska fungera som första linjens sjukvård inom SLL. På Vårdguiden.se finns
information om spelberoende. Under rubriken ”Sök vård” uppmanas den drabbade eller
närstående att kontakta Beroendecentrum Stockholm, psykiatrisk öppenvårdsmottagning
eller sin husläkare för att få råd och stöd. Spelberoendeföreningar
De svenska spelberoendeföreningarna Spelberoendes Riksförbund och Gemenskapen Ano­
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 39 –
Fokusrapport – Spelproblem
nyma Spelberoende har funnits i mer än tio år. Stödgrupper för personer med spelproblem
uppstod i USA på 1950­talet efter förebild av rörelsen Alcoholics Anonymous (Anonyma
alkoholister, AA). Den nya rörelsen kallas för Gamblers Anonymous. Båda dessa organisa­
tioner är i dag spridda över stora delar av västvärlden. GA finns i våra nordiska grannlän­
der men i mindre utsträckning i Sverige. I stället dominerar Spelberoendes förening.1
Spelberoendes Riksförbund
Spelberoendes Riksförbund verkar för att förebygga och avhjälpa spelberoende genom att
informera om möjliga hjälpinsatser. Basen i förbundet utgörs av spelberoendeföreningar,
stödgrupper och kontaktpersoner, som erbjuder stöd till spelare och deras anhöriga.71
Under 2010 har Spelberoendes förening haft 1 969 besök vid kvällsmöten och tagit emot
769 telefonsamtal.71
Anonyma Spelberoende
Gemenskapen Anonyma Spelberoende (GA) är en sammanslutning av män och kvinnor som
hjälps åt för att lösa sina spelproblem och hjälpa andra att tillfriskna från spelmissbruket.72
Behandlingshem
I Sverige finns behandlingshem som specialiserat sig på behandling av spelberoende. Behandling ges som inneliggande vård och öppenvård. Nedan beskrivs två verksamheter.
Kolmårdens behandlingshem
Kolmårdens behandlingshem har behandlat spelberoende sedan 1996. Behandlingen tar 16 veckor och är en kombination av kognitiv beteendeterapi (KBT) och 12­stegsmodellen
(Minnesotamodellen). Behandlingen betalas av kommunernas socialtjänster, företag eller
klienterna själva. Man utför också kontraktsvård för Kriminalvården. Behandlingen inne­
håller bl.a. gruppterapi och enskilda samtal.
Kolmårdens behandlingshem anser att en längre behandlingstid krävs vid spelproblem än
vid alkoholberoende. Erfarenheten är att det tar lång tid innan klienterna blir behandlings­
bara, eftersom de inte förstår sambandet mellan spel och konsekvenser. Ofta har beroende­
processen pågått under en lång tid, utan att ha blivit uppmärksammad. Anknytningen till
kriminalvården är ofta betungande. Mellan 2000 och 2004 har behandlingshemmet i ge­
nomsnitt haft 23 klienter per år. Av dessa har 78 procent fullföljt behandlingen. En utvärde­
ring av 2004 års klienter visar att en majoritet blev helt spelfria efter behandlingen.73
Game­over i Linköping
Game Over är ett behandlingshem i Linköping som arbetar med spelproblem när det gäller
spel om pengar och datorspel. Game Over erbjuder behandling i såväl öppen­ som sluten
vård. Behandlingen baseras på kognitiv beteendeterapi (KBT).
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 40 –
Fokusrapport – Spelproblem
Insatser och behandling som har
forskningsstöd
Förebyggande insatser
Folkhälsoinstitutets litteraturöversikt om förebyggande åtgärder bekräftar det som tidigare
visats inom alkohol­, narkotika­ och tobaksområdet dvs. att lagstiftning och insatser som
beskattning och minskad tillgänglighet har stor preventiv effekt. Minskad tillgång till spel­
maskiner minskar spelande och spelproblem, förutsatt att minskningarna är betydande.
Sambanden är dock inte entydiga eller enkla. Åtgärder kan även vidtas i mötet med spel­
operatören för att spelaren ska få en realistisk bild av spelets förutsättningar. Vidare finns
verktyg för att hjälpa spelaren att analysera sitt spelbeteende.8
Det finns inget stöd för att informationsinsatser påverkar ungdomars spelande eller spel­
problem. Information kan däremot öka kunskaperna om spel. Det finns ett visst stöd för att
insatser i spelmiljön har betydelse, som t.ex. insatsmätare och spela med kontanter istället
för på kredit. Självavstängning från kasinon, utbildningsprogram för återförsäljare av spel
och kasinopersonal, liksom spelmiljöns utformning är andra åtgärder som verkar fungera.
Folkhälsoinstitutets uppdrag Spelprevention har mellan 2000 och 2011 genererat 46 publi­
kationer, som finns på myndighetens webbplats. Spontant tillfrisknande
Föreställningen om förloppet vid spelproblem har i hög grad utmärkts av att personer med
spelproblem får förvärrade problem över tid och att de med svåra problem tillfrisknar i
mindre grad än de med lindrigare. En litteratursammanställning av prospektiva studier över
tillfrisknande och hur personer rör sig mellan olika svårighetsgrader pekar snarare mot en
hög grad av rörlighet och att många faktiskt förbättras över tid.74 Två undersökningar från
USA visar att en tredjedel blir fria från sina problem på egen hand utan behandling.75 Stu­
diet av hur personer tillfrisknar på egen hand kan även ge underlag för hur personer kan
motiveras att sluta och för behandlingsinsatser på olika insatsnivåer.76
Behandling
Vid spelproblem används idag framförallt olika former av psykologisk behandling. Be­
handlingen kan ha olika mål: att helt kunna avstå från att spela om pengar eller att kunna
spela på ett kontrollerat sätt. Denna skillnad i kombination med skillnader när det gäller an­
vända undersökningsmetoder och olika utfallsmått försvårar jämförelser mellan olika be­
handlingsformer och deras resultat. En litteratursammanställning från 2005 visar att olika former av psykologisk behandling
ger goda behandlingsresultat på både kort och lång sikt vid spelberoende. I sammanställ­
ningen ingick individuell och gruppbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT), aversionste­
rapi, imaginär desensibilisering och eklektisk terapi.77 Även en litteratursammanställning
från 2009 pekar mot goda resultat när det gäller olika former av KBT, inklusive Motive­
rande samtal och imaginär desensibilisering.78 Utvärderingen av öppenvårdsprojektet i
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 41 –
Fokusrapport – Spelproblem
Stockholm visar att behandling med Motiverande samtal (Motivational interviewing, MI)
och kognitiv beteendeterapi (KBT) gav lika goda behandlingsresultat. Både MI och KBT
ses som lovande behandlingar.69
En litteraturgenomgång från 2011 inkluderar olika former av kognitiv beteendeterapi
(KBT), psykoanalys och psykodynamisk terapi, deltagande i grupper med Gamblers Ano­
nymous (GA), läkemedelsbehandling och kortare behandlingsinsatser som ofta utgår från
MI­metodik och familjeterapi. Bäst resultat visas för kognitiv beteendeterapi. Lovande re­
sultat ses även för kortare insatser som ofta utgår från MI­metodik och innebär stöd till
självhjälp.79
Motiverande samtal (MI)
Rådgivning som baseras på MI­metodik används bland annat vid riskbruk av alkohol och
alkoholproblem med goda resultat. MI kan användas som enda metod för att behandla spel­
problem, men forskning har visat att metoden också är användbar som ett tillägg till andra
behandlingar. MI som förbehandling till KBT har visat sig öka andelen som stannar kvar i
behandling och även förbättrat behandlingsresultaten.9 MI­metodik kan användas för olika
lång rådgivning, vid ett eller flera tillfällen. Flera studier pekar mot att både enstaka MI­
samtal och kort rådgivning utifrån MI­metodik kan fungera för att minska spelproblem.80, 81
MI har även visat snabbare behandlingseffekt än andra jämförbara metoder som t.ex. KBT
eller 12­stegsmodellen.83 Fortsatt utvärdering av metoden för behandling av spelproblem
är önskvärd för att skapa ökad klarhet om behandlingseffekter.
Kognitiv beteendeterapi(KBT)
I KBT vid spelproblem ligger fokus på att identifiera risksituationer för överdrivet spelande
och att lära ut strategier för att bemästra dessa. Man lägger stor vikt vid hur spelaren tänker
i samband med spel, exempelvis när det gäller orealistiska tankar om att kontrollera slum­
pen.9 Behandlingens mål är att ändra uppfattningar, föreställningar och förhållningssätt till
spel om pengar.8 I Sverige finns erfarenheter och utvärderingar av internetbehandling och
telefonstödlinje. Den svenska Internetbehandling som drivits på uppdrag av Folkhälsoinsti­
tutet har utvärderats vetenskapligt i en randomiserad kontrollerad studie, som visar på goda
effekter av behandlingen.68
Korta behandlingsinsatser och hjälp­till­självhjälp
Till korta psykopedagogiska insatser hör stöd till självhjälp såsom självhjälpsmanualer och
information i tryckt eller elektroniskt format och olika former av rådgivning. Ofta ligger
KBT till grund för olika självhjälpsformer, medan MI­metodik ofta ligger till grund för
rådgivning av olika längd. Till självhjälpsmetoder räknas terapeutiska tekniker för att på
egen hand kunna kontrollera sitt spelande som t.ex. Imaginal Desensitization.
En litteratursammanställning över studier om psykologisk självhjälp generellt visar att
självhjälpsstrategier är effektiva och att effekterna i hög grad kvarstår även vid uppfölj­
ning. Sammanställningen visar att behandlingseffekterna blir bättre om hjälpen inkluderar
någon form av klinisk kontakt. Vikten av att utreda om självhjälp är en lämplig behand­
lingsform för patienten betonas.82
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 42 –
Fokusrapport – Spelproblem
En randomiserad kontrollerad studie med 314 personer som rekryterats via annonsering
visar att en självhjälpsmanual i kombination med ett eller sex tillfällen av motiverande
samtal, minskade frekvensen av spelande och ekonomiska förluster på grund av spel samt
förbättrade tilltron till den egna förmågan. Men studien visade även att de som enbart an­
vände självhjälpsmanualen också minskade sina förluster och efter ett år inte längre upp­
fyllde kriterierna för spelberoende. De som fick sex motiverande samtal förbättrade inte
sina spelproblem i högre grad än dem som bara fick ett samtal.
Liksom andra studier visade denna att även kontrollgruppen som stod på väntelista mins­
kade sina spelproblem under studieperioden.83
I flera studier påpekas att enbart att uppmärksamma spelproblem kan innebära en interven­
tion som minskar spelandet och dess negativa effekter. Att ny kunskap och nya perspektiv
kan stimulera till att avbryta eller begränsa skadligt spelande uppmärksammas även i Folk­
hälsoinstitutets information om motiverande samtal vid spelproblem. Motsvarande insats
på alkoholområdet benämns kort rådgivning, och har visat sig ge god behandlingseffekt.84
Farmakologisk behandling
Läkemedlen naltrexon och nalmefen som används vid behandlingen av alkoholberoende
har i studier visat sig kunna ha viss effekt även på spelberoende. Fortfarande behövs mer
evidens på området innan säkra slutsatser kan dras om effekten av dessa läkemedel.108–114 En nyligen publicerad översikt sammanfattar att behandling med läkemedel som stimulerar
dopaminsystemet (dvs dopaminagonister eller L­Dopa) kan medföra att patienter med Par­
kinsons sjukdom utvecklar patologiskt spelande (pathologic gambling). Faktorer som be­
döms spela in är bland annat genetisk predisposition och läkemedelsdos.85
Insatser och behandling med god effekt mot spelproblem.
●
Lagstiftning och insatser som beskattning och minskad tillgänglighet har stor preventiv effekt.
●
Forskningsresultat pekar framförallt på god effekt av kognitiv beteendeterapi, KBT, och motiverande samtalsmetodik (MI).
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 43 –
Fokusrapport – Spelproblem
Strategiförslag vid spelproblem
Genomgången av forskningsläget och erfarenheterna från olika åtgärder vid spelpro­
blem ligger till grund för strategiförslagen nedan.
Stegvis vård innebär att vid val av olika behandlingsmetoder med väldokumenterad effekt
väljer man först den för tillståndet definierade minst intensiva. Effekten av denna interven­
tion följs upp och om man inte uppnår förväntat resultat väljs en metod med högre intensi­
tet. För personer med spelproblem kan behovet av insats variera utifrån problemens
svårighetsgrad, samsjuklighet och motivation att förändra sitt beteende.86
Insatser i stegvis vård för spelproblem kan vara:
• information om spelproblem
• råd om egenvård
• stöd från patient­ och närståendeföreningar
• insatser från kommunala verksamheter
• insatser från hälso­ och sjukvårdens olika verksamheter
Organisation och vårdutbud
Nedanstående insatser och verksamheter bör ingå i landstingets vårdutbud för pro­
blem orsakade av spel om pengar:
●
Information och egenvård
Enkla råd och information om spelproblem samt hur man kan få stöd, råd och behand­
ling bör finnas för befolkningen på Vårdguiden.se. Även livsstilsmottagningar, husläkar­
mottagningar/vårdcentraler, missbruks­ och beroendevård, psykiatrisk öppenvård och eventuell specialiserad verksamhet för spelproblem bör kunna erbjuda detta.
●
Livsstilsmottagningar
Problem orsakade av spel om pengar har flera beröringspunkter med alkoholproblem och bör samordnas med insatser för alkohol­ och drogproblem vid mottagningar med inriktning på livsstil och förebyggande åtgärder, som t.ex. riskbruk av alkohol.
●
Husläkarmottagningar och vårdcentraler
Husläkarmottagningar och vårdcentraler bör ha tillgång till kunskap om spelproblem för att medverka till adekvata åtgärder. Kunskapsstöd bör tas fram och finnas på Viss.nu. ●
Ungdomsmottagningar
Förekomsten av spelproblem är förhållandevis hög bland personer mellan 16 och 24 års
ålder. Ungdomsmottagningarna i länet bör ha kunskaper för att identifiera spelproblem hos dem som söker hjälp och kunna ge råd, stöd och hänvisa till behandling.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 44 –
Fokusrapport – Spelproblem
●
Psykiatrisk öppenvård och beroendevård
Spelproblem upptäcks ibland då personer söker vård eller behandlas för psykisk ohälsa eller alkoholproblem. Det är angeläget att både psykiatrisk öppenvård och beroende­
vård har tillräckliga kunskaper för att identifiera, utreda och behandla spelproblem. Utöver utredning av spelproblem, enligt kriterier, är det angeläget att samsjuklighet beaktas. Utredningen ska inkludera bedömning av suicidrisk och personens livssituation
i övrigt. Kunskapsstöd bör tas fram och finnas på Psykiatristöd.se. ●
Specialiserad behandlingsverksamhet
Verksamhet för specialiserad behandling och kunskapsspridning om spelproblem bör finnas under en utvecklingsfas för att:
– Bedriva specialiserad behandling
– Utveckla och stödja etableringen av insatser för spelproblem i Stockholms läns landsting, genom konsult­ och fortbildningsverksamhet.
– Stödet bör riktas till livsstilsmottagningar, ungdomsmottagningar, psykiatrisk öppen
vård och beroendevård i Stockholms läns landsting. Konsultstöd kan även behövas vid husläkarmottagningar och vårdcentraler.
Information, stöd och kunskapsstöd
● Information om risker med spel om pengar bör finnas lätt tillgänglig för befolkningen, som faktabaserad motpol till reklam och marknadsföring för spel om pengar. ●
Information om spelproblem och hur man kan få råd, stöd och behandling ska finnas lätt tillgänglig för befolkningen, bl.a. på Vårdguiden.se. ●
Hälso­ och sjukvårdens personal bör ha tillgång till kunskap hur patienter kan få råd och stöd vid spelproblem, liksom om vårdutbudet vid spelproblem. Informationen bör finnas på Stockholms läns landstings webbplatser för kunskapsstöd, som t.ex. Viss.nu och Psykiatristöd.se.
●
Personal inom hälso­ och sjukvården som möter patienter som kan misstänkas ha spel­
problem bör uppmärksamma problemet. Indikationer på spelproblem kan vara ekono­
miska problem, problem på arbetsplatsen samt alkohol­ och/eller narkotikaproblem.
Stöd till närstående
En persons spelproblem leder ofta till negativa konsekvenser för närstående. Det är an­
geläget att barn till personer med spelproblem uppmärksammas och att åtgärder vidtas vid behov av de verksamheter inom SLL som kommer i kontakt med spelaren eller spe­
larens närstående, t.ex barnhälsovården och barn­ och ungdomspsykiatrin.
●
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 45 –
Fokusrapport – Spelproblem
Kunskapsstöd
● Ett kunskapsstöd för råd, stöd, utredning och behandling vid spelproblem på regional nivå bör tas fram för spelproblem. Kunskapsstödet bör även innehålla information om vårdutbud, organisation och rollfördelning ● Kunskapsstödet för spelproblem bör även finnas på relevanta webbplatser som t.ex. Viss.nu och Psykiatristöd.se
Samverkan
För att insatserna vid spelproblem ska bli effektiva är det ofta angeläget att samordna
hälso­ och sjukvårdens insatser med aktörer utanför Stockholms läns landsting. Inom kom­
munerna kan socialtjänst, missbruksverksamhet, personliga ombud, konsumentrådgivning,
skuldsanering och skolhälsovård vara viktiga delar i ett utbud som även rymmer förebyg­
gande insatser. Kriminalvård och frivård är viktiga aktörer för dem med påföljder i frihet
eller i fängelse, som behöver stöd och behandling för spelproblem.
●
Gemensam vårdplanering bör användas för att effektivt samordna insatser från olika huvudmän och/eller olika verksamheter/specialiteter utifrån patientens behov. ●
Problem orsakade av spel om pengar bör inkluderas i berörda policys, riktlinjer och re­
gionala vårdprogram, som ett tillstånd som det är angeläget att samverka kring.
●
Samarbete bör också etableras med nedanstående aktörer för att åstadkomma stegvis vård enligt lägsta effektiva insatsnivå. Dessa aktörer bör kunna hänvisa vidare till det föreslagna vårdutbudet inom hälso­ och sjukvården.
– Patient­ och närståendeföreningar
Patient­ och närstående föreningar arbetar för att stödja personer som spelar om pengar och deras anhöriga. Föreningarna erbjuder stöd och hjälp till självhjälp både
som ett kontinuerligt stöd, vid spelarens första kontakt för att få hjälp att sluta spela
och efter eventuell avslutad behandling inom hälso­ och sjukvården. – Stöd och råd via telefon
Den nationella stödlinjen, som drivs på uppdrag av folkhälsoinstitutet, ger råd och stöd per telefon och bör vid behov kunna hänvisa till behandlingsinsatser.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 46 –
Fokusrapport – Spelproblem
Forskning, utveckling och fortbildning
● Aktörer inom det ovan beskrivna vårdutbudet behöver fortbildning för att kunna ge adekvata insatser.
●
●
Screeningfrågor om spelproblem bör tas fram för att kunna användas i kombination med andra skattningsinstrument vid utredning av missbruk/beroende och psykiatriska diagnoser. Fortsatta stöd­ och behandlingsinsatser för problem på grund av av spel om pengar bör oavsett huvudmannaskap utvärderas som grund för fortsatt utveckling av insatser vid spelproblem.
– Behandlingsinsatser av olika intensitet och längd bör utvärderas för grupper av per­
soner med spelproblem av olika grad av svårighet och komplexitet. – Korta insatser bör prövas och utvärderas som ett alternativ till mer personalintensiv behandling.
– Patient­ och närståendeföreningars stöd till personer med spelproblem bör utvärde­
ras om stödet ges inom ramen för samverkan med hälso­ och sjukvården.
●
Effekterna av att samordna insatser vid spelproblem med insatser vid riskbruk av alko­
hol och alkoholproblem bör utvärderas.
Ansvarsfördelning
● Ansvarsfördelningen mellan olika huvudmän när det gäller insatser vid spelproblem bör
tydliggöras som en grund för samverkan.
●
Ansvarsfördelningen mellan olika aktörer bör tydliggöras när det gäller forskning, ut­
veckling och utbildning samt framtagning av kunskapsstöd.
Genomförande
En handlingsplan bör tas fram för fortsatt utredning, uppbyggnad och uppföljning av insatser för personer med spelproblem. Handlingsplanen bör tas fram inom Enheten för evidensbaserad medicin inom HSF i samverkan med berörda aktörer.
●
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 47 –
Fokusrapport – Spelproblem
Datorspel och internetanvändning
med strategiförslag
Bakgrund
Historik
Under de senaste 20 åren har utbudet av media genomgått stora förändringar i Sverige.
Fram till 1980 fanns det bara två kanaler för rörliga bilder; biografer och tv. När videome­
diet introducerades i början av 1980 innebar det en stor förändring. I början av 1990­talet
var både internet och datorspel relativt okända företeelser. Men sedan dess har både an­
vändningen av internet och datorspel ökat kraftigt.87 Under de senaste åren har internetak­
tiviteter i form av sociala medier som t.ex. Facebook, Twitter och bloggar fått ett brett
genomslag, med möjlighet att kommunicera med många andra.88
Arbete, förströelse eller hälsohot?
Internet kan fylla många funktioner. Som verktyg i arbete eller skola, fritidssysselsättning
och som ett sätt att etablera och upprätthålla kontakter samt sprida budskap. Men för en del
kan aktiviteterna på internet bli så tidskrävande att det börjar inkräkta på andra livsområ­
den. Även själva innehållet på internet kan leda till att en del fastnar i en överdriven an­
vändning. Exempelvis kan inköp via nätet, spel om pengar eller besök på webbplatser med
sexuellt innehåll leda till ett problematiskt beteende. Datorspelande är en annan typ av akti­
vitet som har en starkt engagerande potential och som kan konsumera mycket tid. Offentliga aktörer
I Sverige finns två offentliga aktörer som hanterar hälsomässiga frågor som har ett sam­
band med internet; Medierådet och Folkhälsoinstitutet. Medierådet är en kommitté inom Regeringskansliet med uppdrag att vara kunskapscent­
rum för barns och ungas medievardag. Syftet är att stärka barn och unga som mediekonsu­
menter, att minska riskerna för skadlig mediepåverkan samt att öka förståelsen för barns
och ungas kreativitet och aktiviteter på internet. Medierådet mäter barns och ungas medie­
vanor och ger ut rapporter om medievanor.89
Folkhälsoinstitutet har inom ramen för sin spelpreventionsverksamhet i uppdrag att följa
utvecklingen kring ohälsa kopplad till datorspel.
Datorspel och tv-spel
Det finns två huvudsakliga typer av digitala spel; datorspel och tv­spel. Datorspel spelas
över hemdatorer, som kan kopplas ihop i ett lokalt nätverk så att många spelare kan spela
tillsammans. Detta kallas för att spela i LAN eller att ”lana”, efter engelskans Local Area
Network. Tv­spel är digitala spel, som kan kopplas till en tv. Både tv­spel och datorspel
kan kopplas till internet, vilket betyder att man kan spela mot vem som helst i världen som
är uppkopplad mot internet.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 48 –
Fokusrapport – Spelproblem
Onlinespel
Ett av de populäraste och mest uppmärksammade typerna av onlinespel är Massively Mul­
tiplayer Online Role Playing Game (MMORPG). Denna typ av datorrollspel kan spelas på
internet av flera tusen spelare samtidigt i samma spelvärld. Det största spelet i genren är
World of Warcraft. I spelet skapar spelaren en karaktär som avancerar från en låg nivå till
högre nivåer. Spelarna formerar grupper som tillsammans kan utföra olika uppdrag. Kom­
munikationen sker genom chatkanaler och röstchat. I spelvärldarna, som är öppna dygnet
runt, möts människor över nationella, etniska, åders­ och könsgränser.
Medieanvändning i Sverige
Enligt ITU, FN:s organ för information och kommunikationsteknologier, hör Sverige till­
sammans med Korea och Holland till de länder i världen som har högst tillgång till inter­
net. Över 80 procent av hushållen har tillgång till internet, oftast via bredbandsuppkopp­
ling.90
Barn och ungdomars medievanor
I en återkommande undersökning riktad till 2 000 föräldrar och 2 000 barn i åldrarna 9–16
år mäter Medierådet barns och ungas medievanor. 2010 års undersökning visar att 74 pro­
cent av 12–16 åringarna och 47 procent av 9–12 åringarna har en dator på det egna rummet
och att 89 procent har en mobiltelefon. Internet och mobiler är de medier som har störst
andel högkonsumenter dvs. barn som ägnar minst tre timmar per dygn åt mediet. Köns­ och åldersskillnaderna är stora bland högkonsumenterna. Av pojkarna är 24 procent
högkonsumenter av datorspel jämfört med 4 procent av flickorna. Jämfört med tidigare års
undersökningar har tv­tittandet minskat. Bland 12–16 åringarna är idag internet den fritids­
aktivitet som prioriteras högst. Under perioden 2006–2010 har umgänget med kamrater i
verkliga livet minskat från 74 procent till 58 procent. En del av umgänget har sannolikt
flyttat över till internet, då internetanvändningen ökat från 49 till 59 procent. År 2006 läste 30 procent ofta efter skolan, men 2010 läste endast 19 procent ofta efter sko­
lan. Av studien kan man dra slutsatsen att barn och ungas medievanor förändras i snabbt
takt med IT­utvecklingen. En annan undersökning av skolbarns hälsovanor pekar mot
samma resultat. I åldrarna 11, 13 och 15 år svarar 37 procent att de ägnar sig åt datorspel
1–2 timmar per dag och 28 procent att de spelar tre timmar eller mer. Andelen som spelar
lite eller inget alls har minskat.91
Effekter av datorspel på barn och unga
Båda positiva och negativa effekter kan ses när det gäller barns tv­ och datorspel. Till de
positiva hör förbättrad spatial förmåga och reaktionstid. Spatial förmåga handlar om rums­
uppfattning och förmåga att tankemässigt hantera former och mönster. Spatiala förmågor
används i problemlösning och är viktiga delar av vår intelligens. En annan positiv effekt
som kan ses är att unga mellan 13 och 20 år som ofta spelar datorspel dricker mindre alko­
hol än de som spelar mer sällan.92 Det vetenskapliga stödet för negativa effekter som ag­
gressivitet är däremot svagt och oklart.93
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 49 –
Fokusrapport – Spelproblem
Statens medieråd har sammanställt litteraturen mellan 2000 och 2011 som handlar om
Våldsamma datorspel och aggression. Sammanställningen visar på ett samband mellan
våldsamma datorspel och aggression, men aggressionen, såsom den mätts i studierna,
handlar endast om mentala processer och inte om våldsamt beteende. Det ingående veten­
skapliga underlaget är för bristfälligt för att man ska kunna uttala sig om huruvida våld­
samma datorspel kan orsaka ett aggressivt beteende. Svagheterna handlar om hur man mätt
och använt begreppet aggression och om att ”aggression” studerats i laboratoriemiljöer,
som svårligen låter sig till ”översättas” till vardagsmiljöer. De ingående tvärsnittsstudierna
(enkätstudier), som har mest omfattande bakgrundsdata, visar att vad som initialt framstår
som samband mellan våldsamma datorspel och aggression vid noggrannare analyser för­
klaras av spelarnas psykiska tillstånd och/eller familjeförhållanden. Faktorer som låg själv­
känsla, generella psykiska problem och våld inom familjen orsakar – enligt dessa studier –
både en benägenhet att spela våldsamma datorspel och högre aggressionsnivåer.94
Forskningsresultat kan idag inte visa vid vilken nivå datorspelande och internetanvändning
eventuellt kan vara skadligt. Till skillnad från tv­tittande, ser man inga samband med över­
vikt.95
Svenska föräldrar är överlag positivt inställda till både internet och dator­ och tv­spel även
om man också uttrycker att medierna kan ha negativa effekter på barn. Främst oroar man
sig för pornografi på nätet. Men de flesta upplever inte att datorspelande orsakar deras barn
några problem. En källa till konflikter mellan barn och föräldrar kan dock vara att de unga
spelar för mycket.96, 97
Den aspekt som främst lyfts fram är tidsåtgången och vilka konsekvenser den får för spela­
rens sociala och fysiska hälsa. För att minska riskerna för negativa effekter och för att
stärka föräldrarna har branschorganisation MTDS (multimedia, dator och tevespel) och
Medierådet tagit fram sju tips till föräldrar.98
Grupptryck, alternativ identitet och tidsåtgång
En intervjustudie med World of Warcraft­spelare visar att spelarna pga. spelets konstruk­
tion och relationerna i spelet drivs till att spela mycket. Drivkrafter är det sociala tryck som
skapas genom krav på att anpassa sig till andra spelare eller till de andra spelarnas nivå.
Det sociala trycket i World of Warcraft (WoW) innebär att spelaren inte har egen kontroll
över sitt spelande utan är beroende av andra och kan utsättas för grupptryck. Spelet kan
väcka och drivas av det egna behovet av att känna samhörighet och av att höja sin egen sta­
tus. Det kan ha stor betydelse för dem som har låg social status i det verkliga livet. Även
om man är mobbad i verkliga livet kan man få hög status i WoW.
Tidsåtgången är grunden till flera problem. Bland annat kan den leda till konflikter med
föräldrar, men också till för lite sömn och försummandet av mat, hygien samt bristande intresse och ork för skola, relationer och vänner.99, 100
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 50 –
Fokusrapport – Spelproblem
Problematisk internetanvändning
Inom ramen för hälso­ och sjukvårdens verksamhet finns ingen gemensamt överenskom­
men definition av problem relaterade till datorspel eller internetanvändning. En rad olika
termer används för att beskriva beteendet och tillståndet: computer addiction, problematic
internet use, compulsive computer use och pathological computer use. På svenska används
oftast beteckningarna problematisk internetanvändning, överdriven internetanvändning och
datorspelsmissbruk eller ­beroende. I denna rapport används problematisk internetanvänd­
ning som samlingsbegrepp för de olika formerna av problem kopplade till dator­ och inter­
netanvändning.
I flera studier om förekomst av problem relaterade till datorspel och internetanvändning
används nedanstående definition som kräver att 5 av 8 kriterier ska uppfyllas för att till­
ståndet internetberoende ska föreligga. Kriterierna har tagits fram med DSM­kriterierna för
spelberoende som förebild. Kring tillståndet diskuteras om det är ett eget sjukdomstillstånd
eller om det bör ses som ett symtom till annan psykisk ohälsa som ångest, depression,
ADHD eller andra impulskontrollstörningar.101, 102 De tre undergrupper som ofta anges till
problematiskt internetanvändande är problem på grund av spel om pengar, webbplatser
med sexuellt innehåll och textmeddelande.103, 104
Youngs kriterier för internetberoende
1. Do you feel preoccupied with the Internet (think about previous on-line activity or anticipate next
on-line session)?
2. Do you feel the need to use the Internet with increasing amounts of time in order to achieve satisfaction?
3. Have you repeatedly made unsuccessful efforts to control, cut back, or stop Internet use?
4. Do you feel restless, moody, depressed, or irritable when attempting to cut down or stop Internet
use?
5. Do you stay on-line longer than originally intended?
6. Have you jeopardized or risked the loss of significant relationship, job, educational or career opportunity because of the Internet?
7. Have you lied to family members, therapist, or others to conceal the extent of involvement with the
Internet?
8. Do you use the Internet as a way of escaping from problems or of relieving a dysphoric Mood (e.g.,
feelings of helplessness, guilt, anxiety, depression)?
Källa: Young K, Internet Addiction – The Emergence of A New Disorder, CyberPsychology and Behavior, 1996:1;3; 237-244.
Förekomst
Förekomsten av problematiskt internetanvändande varierar stort mellan olika studier, san­
nolikt som en följd av avsaknad av enhetliga kriterier, mätmetoder och olika studiepopula­
tioner. Flera undersökningar har skett genom onlineenkäter på välbesökta webbplatser. En
litteratursammanställning visar att förekomsten av problem på grund av internetanvändning
i USA och Europa varierar mellan 1,5 och 8,2 procent.101 En annan litteratursammanställ­
ning visar att mellan 3 och 11 procent av internetanvändarna beräknas ha ett problematiskt
internetanvändande. Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 51 –
Fokusrapport – Spelproblem
Problematiskt internetanvändande verkar förekomma i hela världen. De studier som har
gjorts täcker in flera världsdelar och länder, men inte Sverige.102 En norsk studie med 3 399 personer mellan 16 och 74 års ålder (med 35 procents svarsfrekvens) visar att 87
procent använder internet. Av dessa var 1 procent internetberoende enligt Youngs kriterier
och ytterligare 5,2 procent var riskanvändare. Internetberoende var vanligast bland män
mellan 16 och 29 års ålder. Den norska studien visar att manligt kön, ung ålder och universitetsutbildning kan ha ett
samband med problematisk internetanvändning. Tid på internet och förekomst av självrap­
porterade sömnstörningar, depression och annan psykisk ohälsa ökade linjärt med graden
av spelproblem.105
Samband mellan spelproblem och tv- och datorspelande
Enligt befolkningsstudien SWELOGS har ungefär hälften av alla män och en dryg tredje­
del av alla kvinnor spelat tv­ eller datorspel det senaste året. Cirka 20 procent spelar varje
vecka. I åldrarna 18–24 och 25–44 ses ett tydligt samband mellan högre grad av problem
på grund av spel om pengar och mer frekvent tv­ och datorspelande.
Erfarenheter från BUP
Problem som har ett samband med datorspelande beskrivs av företrädare från den barn­
och ungdomspsykiatriska verksamheten i Stockholms län (BUP) som ett ökande och rela­
tivt vanligt problem. Datorspelsproblem drabbar ofta gruppen av unga, som av olika skäl
inte vill gå i skolan och delta i undervisningen. Vårdkontakten inleds ofta på grund av för­
äldrarnas oro kring sitt barns datorspelande, depressiva beteende eller ångest.
Det intensiva och tidkrävande datorspelandet leder till att de unga, som oftast är pojkar i ål­
dern 14­17 år, drar sig undan från det verkliga livets uppgifter och krav och sociala relatio­
ner. I familjen uppstår ofta konflikter på grund av tiden de unga tillbringar framför datorn.
Ibland leder det intensiva datorspelandet till att de börjar försumma sin hygien och vänder
på dygnet. Ibland uppstår aggressiva konflikter kring dessa problem.
BUP:s företrädare gör bedömningen att problemen för denna grupp snarare bottnar i olika
former av psykiatriska och/eller sociala problem än datoranvändandet i sig. Neuropsykiat­
riska funktionsnedsättningar, social fobi, depression eller ångestproblematik är vanliga till­
stånd liksom att de unga har sociala problem i form av mobbning i skolan eller olika
former av svårigheter inom familjen.
Datorspelandet kan fylla en funktion
Datorspelande uppfattas inte som den främsta orsaken till att ungdomarna blivit hemmasit­
tare, men väl hemma kan datorspelandet fylla flera funktioner. Ungdomarna upplever san­
nolikt inte att de är isolerade då de ingår i ett online­nätverk. För dem som har blivit
mobbade kan datorspelande i online­spel erbjuda en alternativ och mer fördelaktig och
uppskattad social roll. För unga med autismspektrumstörningar kan möjligen spelandet
vara ett sätt att träna sociala färdigheter. Och om online­relationerna blir för ansträngande –
kan man ta en paus från dem. Flera påpekar även att datorspelande och internetanvändning
är en naturlig prioritering när det gäller fritidssysselsättningar för dagens unga.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 52 –
Fokusrapport – Spelproblem
Åtgärder
Problemen med hemmasittande ungdomar anses vara svåra att arbeta med. Det kan vara
svårt att motivera de unga att gå tillbaka till skolan på grund av den sociala situationen i
skolan samt på grund av egna problem och eventuella funktionsnedsättningar. Dagens un­
dervisningsformer ställer högre krav än tidigare på självständigt arbete och grupparbeten;
arbetsformer som i sin tur ställer krav på förmåga att strukturera och organisera. För en del
unga som inte vill gå till skolan har orsaken till lidandet tagits bort. De intervjuade BUP­företrädarna arbetade på ett likartat sätt. Efter en utredning av psykia­
trisk respektive social problematik tillämpas åtgärder som samarbetsavtal mellan barnet
och föräldrarna om att begränsa tiden vid datorn, anpassad och individuell hemundervis­
ning och åtgärder för att för bättra samarbetsklimatet i hemmet. Flera betonar vikten av att
anlägga en helhetssyn och att familj, skola och socialtjänst är med i samarbetet med BUP.
Personalen efterlyser utbildning om datorspelande och internetanvändning bland unga och
hur man kan arbeta med problematiken.106
Strategiförslag
Kunskapssammanställning
• Kunskap och erfarenheter om problem i samband med datorspel och internetanvändning
bör sammanställas som underlag för ställningstagande till hur problem i samband med datorspel och internetanvändning ska hanteras inom hälso­ och sjukvården i SLL.
Förbättrad dokumentation
• Dokumentation inom berörda verksamheter inom hälso­ och sjukvården bör innehålla uppgifter om problematiskt datorspelande och internetanvändande, som en grund för att
öka kunskapen om problemen.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 53 –
Fokusrapport – Spelproblem
Bilaga
Kriterier för missbruk och beroende av alkohol
DSM-IV
ICD-10
Missbruk
Beroende
Beroende
Minst ett kriterium ska vara uppfyllt
Minst tre kriterier ska vara uppfyllda
Minst tre kriterier ska vara uppfyllda
1. Upprepad användning av alkohol
eller narkotika som leder till
misslyckande att fullgöra sina
skyldigheter på arbetet, i skolan eller i
hemmet.
1. Behov av allt större dos för att
uppnå ruseffekt.
1. Stark längtan efter drogen.
2. Upprepad användning av alkohol
eller narkotika i riskfyllda situationer,
exempelvis vid bilkörning eller i
arbetslivet.
3. Upprepade kontakter med
rättsväsendet till följd av missbruket.
4. Fortsatt användning trots
återkommande problem.
2. Abstinensbesvär när bruket upphör.
3. Intag av större mängd eller intag
under längre tid än vad som avsågs.
4. Varaktig önskan, eller misslyckade
försök, att minska intaget.
5. Betydande del av livet ägnas åt att
skaffa, konsumera och hämta sig från
bruket av alkohol eller narkotika.
2. Svårighet att kontrollera intaget.
3. Fortsatt användning trots skadliga
effekter.
4. Prioritering av droganvänd-ning är
högre än andra aktivi-teter och
förpliktelser.
5. Ökad tolerans.
6. Fysiska abstinenssymtom.
6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller
fritidsmässiga aktiviteter försummas.
7. Fortsatt användning trots kroppsliga
eller psykiska skador.
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 54 –
Fokusrapport – Spelproblem
Referenslista
1. Red. Binde R och Jonsson J. Spelberoendes riksförbund 10 år. En jubileumsskrift.
Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2010
2. Lotterinspektionen. En presentation. www.lotteriinspektionen.se Svenska spel. Spelets pris. En analys av samhällsekonomiska kostnader till följd av spelproblem i Sverige. Visby: Svenska spel, April 2009
3. Binde P, Gambling Across Cultures: Mapping Worldwide Occurrence and Learning
from Ethnographic Comparison, International Gambling Studies, 2005;5(1):1–27.
4. https://svenskaspel.se/p4.aspx?pageid=731 5. www.casinocosmopol.se/start­om­spelansvar.htm 6. www.sweden.gov.se/sb/d/2394
7. www.regeringen.se/sb/d/1468/a/130933
8. En framtida spelreglering. Slutbetänkande av Spelutredningen. SOU 2008:124.
Stockholm 2008
9. Statens folkhälsoinstitut. Öppenvårdsprojekt för spelberoende: En utvärdering.
Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2010
10. Svensk författningssamling, Socialtjänstlag (2001:453). www. riksdagen.se/webbnav/
index.aspx?nid = 3911&bet=2001:453#K2a
11. Svensk författningssamling, Hälso­ och sjukvårdslagen 1982:763, www.socialstyrelsen.
se/regelverk/l agarochforordningar /halso­ochsjukvardslagen(hsl) 12. Bättre insatser vid missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret.
Slutbetänkande av Missbruksutredningen. SOU 2011:35, Stockholm 2011
13. Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. SOU
2011:6, Stockholm 2011
14. Lotteriinspektionen. Spelmarknadens utveckling i Sverige och internationellt 2010.
www.lotteriinspektionen.se
15. Kultur­ og kirkedepartementet. Handlingsplan mot spillproblemer (2009­2011).
www.regjeringen.no
16. Konsumentverket. Pengapusslet. En liten bok om att tänka pengar. Lärarhandledning,
www.konsumentverket.se
17. www.kollpacashen.se
18. Statens offentliga utredningar. En framtida spelreglering. Slutbetänkande av
Spelutredningen. SOU 2008:124, Stockholm 2008
19. Binde P, Spel ur ett antropologiskt perspektiv, Socialt perspektiv, 2005
20. www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV.aspx
21. Socialstyrelsen. Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade
hälsoproblem Systematisk förteckning, Svensk version 2011 (ICD­10­SE), www.soci­
alstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/ Attachments/18172/2010­11­13.pdf
22. Statens folkhälsoinstitut. Spel om pengar och spelproblem i Sverige 2008/2009.
Huvudresultat från SWELOGS. Befolkningsstudie. R 2010:23. Östersund: Statens
folkhälsoinstitut 2010
23. Statens folkhälsoinstitut. Levnadsvanor, Lägesrapport 2010. www.fhi.se/Documents/
Statistik­uppfoljning/Folkhalsoenkaten/Resultat%202010/
Levnadsvanor­l%c3%a4gesrapport­2010.pdf Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 55 –
Fokusrapport – Spelproblem
24. Statens folkhälsoinstitut. Att förebygga spelproblem: En kunskapsöversikt och en
systematisk litteraturöversikt. R 2010:7. Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2010
25. www.fhi.se/Vart­uppdrag/Spelprevention/Spelberoendeprojektet/ 26. www.dsm5.org/Pages/Default.aspx 27. Holden C, Behavioral Addictions Debut in Proposed DSM­V. Science.
2010;327(5968):935
28. Kessler, Hwang, LaBrie, Petukhova, et al., The prevalence and correlates of DSM­IV
pathological gambling in the National Comorbidity Survey Replication. Psychological
Medicine, 2008;38(9):1351­60
29. Grant JE, Potenza MN, Weinstein A, Gorelick DA. Introduction to behavioral
addictions. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2010;36(5):233­41
30. Carlberg I, Pillret: en berättelse om depressioner och doktorer, forskare och Freud,
människor och marknader, Stockholm: Norstedts 2008
31. Personlig kommunikation med Anders Tengström 32. Jonsson J, Stöd och hjälp till spelberoendes anhöriga, Östersund: Statens folkhälsoin­
stitut, 2003
33. Nordell M, Anhörig till spelberoende. En manual för utbildning och stöd till
spelberoendes anhöriga. Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2005
34. Potenza M. The neurobiology of pathological gambling and drug addiction. An
overview and new findings. Phil. Trans. R. Soc. B, 2008;363:3181­3189
35. Morasco BJ, et al. Health Problems and Medical Utilization Associated With
Gambling Disorders: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol
and Related Conditions. Psychosomatic Medicine 2006; 68: 976­984
36. Milosevic A, Ledgerwood DM. The subtyping of pathological gambling:
a comprehensive review. Clin Psychol Rev. 2010;30(8):988­998
37. Kessler, Hwang, LaBrie, Petukhova, et al., DSM­IV pathological gambling in the National Comorbidity Survey Replication. Psychological Medicine, 2008;38(9):1351­
1360
38. Sima Ajdahi & Martin Wolgast. Biopsykosocial modell för spelmissbruk. En
litteraturstudie. Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2008
39. Rönnberg et al. Spel och spelberoende i Sverige. Rapport nr 3 i Folkhälsoinstitutets
serie om spel och spelberoende. Stockholm: Folkhälsoinstitutet,1999
40. Petry NM, Stinson FS, Grant BF. Comorbidity of DSM­IV pathological gambling and other psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions, J Clin Psychiatry. 2005;66(5):564­574
41 Grall­Bronnec M, Wainstein L, Augy J, Bouju G, Feuillet F, Vénisse JL, Sébille­
RivainV, Attention Deficit Hyperactivity Disorder among Pathological and At­Risk Gamblers Seeking Treatment: A Hidden Disorder. Eur Addict Res. 2011;17(5):231­240
42. Faregh N, Derevensky J. Gambling behavior among adolescents with attention
deficit/hyperactivity disorder J Gambl Stud. 2011;27(2):243­256
43. Hansen M, Rossow I. Pengespill og suicidal atferd. Tidsskr Nor Laegeforen.
2008;128(2):174­176
44. Feigelman W, Gorman BS, Lesieur H. Examining the relationship between at­risk
gambling and suicidality in a national representative sample of young adults. Suicide
Life Threat Behav. 2006;36(4):396­408
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 56 –
Fokusrapport – Spelproblem
45. Seguin M, Boyer R, Lesage A, McGirr A, Suissa A, Tousignant M, Suicide and
Gambling: Psychopathology and Treatmentseeking. Psychology of Addictive
Behaviors 2010;24(3):541­547
46. Wong PW, Chan WS, Conwell Y, Conner KR, Yip PS, A psychological autopsy study of pathological gamblers who died by suicide, Journal of Affective Disorders
2010;120: 213–216
47 Rush B et al., Influence of co­occurring mental and substance use disorders on the prevalence of problem gambling in Canada, Addiction. 2008; 103(11):1847–1856
48. Potenza MN, Steinberg MA, Wu R. Characteristics of gambling helpline callers with self­reported gambling and alcohol use problems. J Gambl Stud. 2005;21(3):233­254
49. Brewer J, Potenza MN, Desai R, Differential associations between problem and
pathological gambling and psychiatric disorders in individuals with and without
alcohol abuse or dependence. CNS Spectr. 2010;15(1):33­44
50. Nower L, Derevensky J, Gupta R, The relationship of impulsivity, sensation seeking,
coping, and substance use in youth gamblers, Psychology of Addictive Behaviors.
2004;18(1):49­55
51. Maclaren VV, Fugelsang JA, Harrigan KA, Dixon MJ. The personality of
pathologicagamblers: a meta­analysis.Clin Psychol Rev. 2011;31(6):1057­1067
52. Potenza M et. al., Neuroscience of Behavioral and Pharmacological Treatments for Addictions. Neuron: 2011; 69(4):695­712
53. Slutske W, Zhu G, Meier M, Martin NG. Genetic and Environmental Influences on
Disordered Gambling in Men and Women. Arch Gen Psychiatry, 2010; 67(6): 624­630
54. Lobo DS, Kennedy JL, Genetic aspects of pathological gambling: a complex disorder
with shared genetic vulnerabilities. Addiction. 2009;104(9):1454­1465
55. Justine L, Giddens JL, Xian, Scherrer J, Eisen SA, Potenza MN, Shared genetic
contributions to anxiety disorders and pathological gambling in a male population,
Journal of Affective Disorders, 2011;132(3):406­412
56. Potenza MN, Wareham JD, Steinberg MA, Rugle L, Cavallo DA, Krishnan­Sarin S, Desai RA. Correlates of at­risk/problem internet gambling in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50(2): 150­159
57. Lotteriinspektionen. Spelmarknadens utveckling i Sverige och internationellt 2006.
Lotteriinspektionen 2007. www.lotteriinspektionen.se/upload/Utvecklingen
%20p%C3%A5%20spelmarknaden%202006.pdf 58. Binde P, Spelreklam och spelberoende – en intervjustudie, Östersund: Statens
folkhälsoinstitut, 2007
59. Forsberg L, Forsberg K, Knifström E. Motiverande samtal vid spelproblem och spel­
beroende – en praktisk manual. Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2010
60. Potenza MN, Sofuoglu M, Carroll KM, Rounsaville BJ, Neuroscience of behavioral
and pharmacological treatments for addictions. Neuron. 2011 Feb 24;69(4):695­71
61. Brené S. Underliggande biologiska orsaker till spelberoende. En kunskapsöversikt.
Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2007
62. Wareham JD, Potenza MN. Pathological Gambling and Substance Use Disorders, The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 2010;36:242–247
63. Carlbring P, Smit F. Randomized trial of internet­delivered self­help with telephone support for pathological gamblers.J Consult Clin Psychol. 2008;76(6):1090­1094
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 57 –
Fokusrapport – Spelproblem
64. Hodgins DC, Stea JN, Grant JE. Gambling disorders. The Lancet. 2011;378
(9806):1874­1884
65. Suurvali H, Hodgins DC, Cunningham JA. Motivators for resolving or seeking help for gambling problems: a review of the empirical literature. Gambl Stud. 2010;26(1):1­33
66. www.stodlinjen.se 67. Statens folkhälsoinstitut. Årsrapport Stödlinjen 2009. Östersund: Statens
folkhälsoinstitut, 2010
68. Statens folkhälsoinstitut. Internetbaserat självhjälpsprogram för spelberoende.
Slutrapport. Östersund: Statens folkhälsoinstitut, 2011
69. Carlbring P, Jonsson J, Josephson H, Forsberg L. Motivational Interviewing Versus­
Cognitive Behavioral Group Therapy in the Treatment of Problem and Pathological­
Gambling: A Randomized Controlled Trial, Cognitive Behaviour Therapy, 2010;
39(2):92­103
70. Statens folkhälsoinstitut, Par­ och familjebehandling för spelberoende, Östersund:
Statens folkhälsoinstitut, 2011
71. www.spelberoende.se/riksforbund.html 72. http://ga­sverige.se/index.php 73. Borggren M. Kolmårdsmodellen. En utvärdering 2007/2008 av klienters utveckling på
Kolmårdens behandlingshem år 2004, Kolmårdsmodellen. Kvalitativ studie av klien­
ter utveckling på Kolmårdens behandlingshem för spelberoende år 2000­2003.
www.kolmardenbehandling.se/userimages/File/kolmardsmodellen_2004.pdf 74. LaPlante DA, Nelson SE, LaBrie RA, Shaffer HJ. Stability and progression of disor­
dered gambling: lessons from longitudinal studies, Can J Psychiatry. 2008;53(1):52­60
75. Slutske WS. Natural recovery and treatment­seeking in pathological gambling: results
of two U.S. national surveys. Am J Psychiatry. 2006;163(2):297­302
76. Hodgins DC, el­Guebaly N. Natural and Treatment­assisted Recovery From Gambling
Problems: A Comparison of Resolved and Active Gamblers. Addiction. 2000;95:777­
789
77. Pallesen et al. Outcome of psychological treatments of pathological gambling:
a review and meta­analysis. Addiction 2005;100(10):1412–1422
78. Gooding P, Tarrier N. A systematic review and meta­analysis of cognitive­behavioural
interventions to reduce problem gambling: hedging our bets? Behav Res Ther.
2009;47(7):592­607
79. Motiverande samtal. För vad? Av vem? Karolinska Institutets folkhälsoakademi
2010:18
80. Diskin KM, Hodgins DC. Behav Res Ther. A randomized controlled trial of a single
session motivational intervention for concerned gamblers. 2009;47(5):382­388
81. Petry NM, Weinstock J, Ledgerwood DM, Morasco B. A randomized trial of brief
interventions for problem and pathological gamblers. J Consult Clin Psychol.
2008;76(2):318­328
82. Raylu N, Oei TP, Loo J. The current status and future direction of self­help treatments
for problem gamblers. Clin Psychol Rev. 2008;28(8):1372­1385
83. Hodgins DC, Currie SR, Currie G, Fick GH. Randomized trial of brief motivational
treatments for pathological gamblers: More is not necessarily better. J Consult Clin
Psychol. 2009;77(5):950­960
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 58 –
Fokusrapport – Spelproblem
84. Statens folkhälsoinstitut. Motiverande samtal, MI – en kunskapsöversikt. www.fhi.se
85. Calandrella D, Antonini A. Pathological gamling in Parkinson`s disease: disease rela­
ted or drug related? Expert Rev Neurother. 2011 Jun;11(6):809­14
86. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010.
Stockholm: Socialstyrelsen 2010
87. Agebäck A­K, Rask SR, Christoffersson J. Från videovåld, via www till World of
Warcraft. En rapport om kommittén Medierådet, tidigare Våldsskildringsrådet mellan
1990­2010. Statens medieråd 2010. www.statensmedierad.se/Publikationer/Produkter/
Rapport­om­MedieradetValdsskildringsradet/ 88. Nationalencyclopedin, www.ne.se/sociala­medier 89. www.medieradet.se 90. ITU, International Telegraph Union. A UN agency. The world in 2010. www.
itu.int/ITU­D/ict/material/FactsFigures2010.pdf 91. Statens folkhälsoinstitut, Trender och sociala skillnader 2001–2010. Delresultat från undersökningen om Skolbarns hälsovanor. Östersund: Statens folkhälsoinstitut 2011
92. Ungdomsstyrelsen. New game. Om unga och datorspel. Undomsstyrelsen 2006
93. Lager A, Bremberg S. Hälsoeffekter av tv­ och datorspelande, Östersund: Statens
folkhälsoinstitut. 2005
94. Statens medieråd. Våldsamma datorspel och aggression – en översikt av forskningen
2000–2011. Statens medieråd 2011. www.medierådet.se
95. Eriksson L, Bremberg S, Fritidsaktiviteter bland unga – hälsoeffekter. Statens
folkhälsoinstitut, 2009­09­15. www.fhi.se/Documents/Vart­uppdrag/BoU/
Uppslagsverket/Fritid­halsoeffekter.pdf 96. Statens medieråd. Unga och medier 2010. Fakta om barns och ungas användning och upplevelser av medier. Statens medieråd 2010, www.medieradet.se 97. Vad vet föräldrar om barnen Internetanvändning? Resultat från en attitydundersökning
om hur föräldrar serpå sina barns Internetanvändning, utförd inom ramen förr SAFT­
projektet, 2003. http://medieradet.se/upload/Rapporter_pdf/SAFT_foraldrastudie.pdf
98. Statens medieråd. Tips till föräldrar om datorspel
www.statensmedierad.se/upload/Broschyrer_PDF/tips­_till_f%c3%b6r%c3%a4ldrar_
dataspel.pdf 99. Linderoth J, Bennerstedt U. Att leva i World of Warcraft – tio ungdomars tankar och erfarenheter. Statens medieråd. www.medieradet.se 100. Linderoth J, Olsson C, Världen som spelplan ­ gränsöverskridande i
onlinespelskulturen, Statens medieråd 2010. www. medieradet.se 101. Weinstein A, Lejoyeux M. Internet Addiction or Excessive Internet Use. The
American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 2010;36;277­283
102. Liu T, Potenza M. Problematic Internet Use: Clinical Implications. CNS Spectr.
2007;12(6):453­466
103. Young K, Pistner M, O'Mara J, Buchanan J. Cyber disorders: the mental health
concern for the new millennium. Cyberpsychol Behav. 1999;2(5):475­9
104. Weinstein A, Lejoyeux M. Internet Addiction or Excessive Internet Use. The
American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 2010;36;277­283)
105. Bakken I, Wenzel H G, Götestam K G, Johansson A, Oren A. Internet addiction
among Norwegian
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 59 –
Fokusrapport – Spelproblem
106. Personlig kommunikation med: Cathrine Persson, behandlare, Mellanvårdsenheten
Nordost, Per Larsson, enhetschef, Mellanvårdsenhet Sydost, Barn­ och ungdomspsy­
kiatri, SLSO, Ingela Svederus, enhetschef, Farsta Barn­ och ungdomspsykiatrisk mot­
tagning, Astrid Altschul Junesjö, enhetschef, Skärholmen Barn­ och ungdomspsykiat­
risk mottagning, maj­juli 2011
107. Ledgerwood DM NM, Subtyping pathological gamlers based on impulsivity, depression, and anxiety. Psychol Addict Behav.2010 Dec;24(4):680­8
108. Grant JE, Kim SW, Hartman BK. A double­blind, placebo­controlled study of the
opiate antagonist naltrexone in the treatment of pathological gambling urges. J Clin
Psychiatry. 2008 May;69(5):783­9. PMID: 18384246
109. Kim SW, Grant JE, Adson DE, Shin YC. Double­blind naltrexone and placebo
comparison study in the treatment of pathological gambling. Biol Psychiatry. 2001 Jun
1;49(11):914­21. PMID: 113774093. Grant JE, Potenza MN, Hollander E, Cunning­
ham­Williams R, Nurminen T, Smits G,Kallio A. Multicenter investigation of the opioid antagonist nalmefene in the treatment of pathological gambling. Am J Psychi­
atry. 2006 Feb;163(2):303­12. PMID: 6449486 double­blind, placebo
110. Grant JE, Kim SW, Potenza MN, Blanco C, Ibanez A, Stevens L, Hektner JM,
Zaninelli R. Paroxetine treatment of pathological gambling: a multi­centre randomized
controlled trial. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Jul;18(4):243­9. PMID: 12817159
placebo control
111. Kim SW, Grant JE, Adson DE, Shin YC, Zaninelli R. A double­blind placebocontrol­
led study of the efficacy and safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry. 2002 Jun;63(6):501­7. PMID: 12088161
112. Hollander E, DeCaria CM, Finkell JN, Begaz T, Wong CM, Cartwright C. A
randomized double­blind fluvoxamine/placebo crossover trial in pathologic gambling.
Biol Psychiatry. 2000 May 1;47(9):813­7. PMID: 10812040
113. Black DW, Arndt S, Coryell WH, Argo T, Forbush KT, Shaw MC, Perry P, Allen J.
Bupropion in the treatment of pathological gambling: a randomized, double­blind,
placebo­controlled, flexible­dose study. J Clin Psychopharmacol. 2007 Apr;27(2):143­
50. PMID: 17414236
114. McElroy SL, Nelson EB, Welge JA, Kaehler L, Keck PE Jr. Olanzapine in the
treatment of pathological gambling: a negative randomized placebo­controlled trial.
J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):433­40. PMID: 18251624
Stöd för evidensbaserad medicin, Hälso­ och sjukvårdsförvaltningen
– 60 –
Rapporten kan laddas ner eller beställas i tryckt version på www.produktionssamordning.se