Hyperbar oxygenbehandling vid olika sjukdomstillstånd – en sammanställning av 13
Cochranerapporter.
Författare: Lars Berggren, docent överläkare, Anaestesiologi, USÖ; Lars Breimer, docent
överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, USÖ
CAMTÖ
Utfört på uppdrag av Dr Mats Björeman, medicinsk rådgivare på ÖLLs ledningkansli.
Hyperbar oxygenbehandling (HBOT) ges som en serie trycksättningar, i vilka patienterna
andas 100% syrgas i en tryckkammare under övertryck. Trycket i kammaren varierar mellan
1,5 till 3,0 atmosfärer dvs mellan ca 150 och 300 kPa. Detta ökar avsevärt innehållet av löst
syrgas i plasma. Den bakomliggande teoretiska fysiologiska effekten är att öka
tillgängligheten av syrgas i vävnaden oberoende av erytrocyternas syrgastransporterande
kapacitet. Genom att öka partialtrycket och tillgängligheten av syrgas i plasma ökar
diffusionsgradienten mellan blod och vävnad. På så sätt kan syrgastillgängligheten öka i
perifer vävnad utöver vad en normobar syrgastillförsel förmår. Ytterligare syrgastillförsel kan
påverka läkningsprocesser i vävnader med nedsatt perifer cirkulation t ex efter
strålbehandling, vid diabetes och vid kritisk ischemi av olika genes. Det teoretiska underlaget
för HBOT är tilltalande, vilket har lett till omfattande användning inom ett stort antal områden
oftast utan föregående randomiserade kontrollerade studier. Behovet av sådana anges
genomgående som stort. Det finns dock ett mycket stort antal studier av låg vetenskaplig
kvalitet publicerade. En sökning i PubMed ger 10698 träffar på sökordet hyperbaric oxygen
therapy (HBOT) och med tillägget randomized controlled trails 357. Behandlingen anses
kontroversiell inom flera av dess nuvarande användningsområden.
Metod
På grund av det mycket stora antalet publicerade studier på området i PubMed har denna
sammanställning begränsats till de 13 systematiska sammanställningar som påträffades vid
sökningen i Cochrane-databasen på sökorden Hyperbaric Oxygen Therapy. Användning av
HBOT vid dekompressionssyndrom (”dykarsjuka”) har inte inkluderats.
Resultat
Cochrane Collaboration har gjort systematiska genomgångar av HBO-behandling vid följande
sjukdomstillstånd: Bell’s paralys (perifer facialispares), migrän och klusterhuvudvärk
(Horton’s huvudvärk), kolmonoxidförgiftning, vaskulär demens, kirurgiska och traumatiska
sårskador, kroniska sår, slutna mjukdelsskador, muskulär ömhet, sena strålskador i mjukdelar
och skellett, idiopatisk hörselförlust och tinnitus, akut koronart syndrom, akut ischemiskt
stroke, traumatisk hjärnskada, samt malign otitis media.
Bell’s paralys (Holland NJ et al 2012)
Det fanns en publicerad randomiserad studie (RCT) av låg kvalitet som visar effekt av HBOT.
Funktion i ansiktet återställdes på 40 av 42 patienter (95%) som fick HBOT men bara hos 28
av 37 (76%) som fick placebo-HBOT + prednison (relativ risk 1,26 med 95% CI 1,04-1,53).
Uppföljningen av effekten var dock inte blindad varför denna uteslöts ur sammanställningen.
Någon sammanvägd bedömning kunde inte göras. Ytterligare randomiserade studier fordras
för att bedöma effekt.
Akut ischemiskt stroke (Bennett MH et al 2009)
Sex RCT omfattande 283 patienter av varierade kvalitet inkluderades. Ingen skillnad i
mortalitet kunde påvisas jämfört med konventionell behandling utan tillägg av HBOT. Vissa
förbättringar i funktionella bedömningsskalor såsom, Trouillas Disability Scale och Orgogozo
Scale kunde påvisas efter HBOT i 4 av 14 studier. Antalet studerade patienter var alltför lågt
för att kunna påvisa skillnader i mortalitet. Tre av 6 studier kunde påvisa förbättring i skalor
som mäter ADL-funktioner. Någon sammanvägning av resultaten utöver detta kunde inte
göras på grund av den stora heterogeniteten. Ytterligare randomiserade studier fordras för att
bedöma effekt. För den stora gruppen av strokepatienter kan sannolikt inte HBOT komma i
fråga av praktiska skäl.
Akut koronart syndrom (ACS) (Bennett MH et al 2011)
Sex studier omfattande 665 patienter inkluderades. De visade en signifikant minskad risk för
död efter HBOT liksom minskad infarktutbredning (minskning av hjärtenzymer). Den
samlade effekten på dödsrisk var 0,58 (95%CI 0,36-0,92; P=0,02). Vissa studier visade också
minskat antal ”major adverse coronary events” (MACE) så som reinfarkt och arytmier. I en
studie angav en person klaustrofobi i tryckkammaren. Resultatet måste tolkas med
försiktighet på grund av metodologiska svagheter, litet antal patienter och dålig uppföljning.
Ytterligare RCT fordras. Annan akut behandling av ACS så som PCI är helt dominerande.
Sammanställningen gav inte grund för rutinanvändning av HBOT vid instabil angina.
Idiopatisk sensorineural hörselnedsättning och tinnitus (Bennett MH et al 2010)
Sju studier omfattande 392 patienter inkluderades. Studierna var små och av genomgående låg
kvalitet. Sammanställningen visade hörselförbättringar vid audiometri (entons) efter HBOT.
Den samlade effekten ansågs uppgå till 22% möjlighet till förbättring på 25% med HBOT
med ett NNT på 5 (95%CI 3 till 20). Ingen förbättring sågs om tröskeln höjdes till 50%. Det
gick inte att bedöma effekten på tinnitus. Den kliniska signifikansen av dessa fynd var dock
svårvärderade. På grund av metodologiska svagheter, litet antal patienter och svårigheter att
bedöma den kliniska signifikansen av resultaten kunde HBOT inte rekommenderas vid dessa
tillstånd.
Sen strålskada efter cancerbehandling (Bennett MH et al 2012)
Elva studier omfattande 669 patienter inkluderades. Studierna uppvisade stor heterogenicitet
varför ingen meta-analys utfördes. Förbättrad mukosatäckning vid osteonekros, kunde påvisas
i vissa studier. Enstaka studier visade förbättring och/eller bot av strålproktit, inläkning av
kirurgiska lambåer och läkning efter hemimandibelektomi. HBOT gav också förbättrad
rotläkning efter tandextraktioner i en enstaka studie. Selekterade strålbehandlade patienter kan
gagnas av HBOT. Ytterligare studier fordras för att klargöra optimal patientselektion och
timing av behandling. Den ekonomiska nyttan måste också värderas ytterligare.
Sent uppträdande muskelömhet/smärta efter slutna mjukdelsskador (Bennett MH et al
2010)
Nio små studier omfattande 219 patienter inkluderades. Studierna var av begränsad kvalitet.
Otillräcklig evidens förelåg för att påvisa effekt. Samlade resultat från 7 studier visade lägre
smärta vid 48 och 72 tim efter HBOT (RR 0,88, 95%CI 0,09-1,67; p=0,03) när HBOT sattes
in omedelbart, men ej efter längre tid. Den kliniska relevansen kan ifrågasättas då de
studerade tillstånden måste uppfattas som benigna och självbegränsande.
Kroniska sår (Kranke P et al 2012)
Nio studier omfattande 471 patienter inkluderades varav 8 omfattade diabetespatienter med
kroniska bensår. Studierna var av begränsad kvalitet med begränsningar i design och med
rapporteringssvagheter. HBOT gav förbättrad sårläkning vid kontroll efter 6 veckor men efter
1 år förelåg inte längre någon skillnad. Den sammanvägda effekten var en förbättring med RR
5,2 (95%CI 1,25-22; p=0,02) vid 6 veckor men ingen skillnad vid 1 år. HBOT minskade inte
risken för amputationer. Venösa bensår läkte 33% snabbare vid 6 veckor i en studie på 16
patienter. HBOT gav förbättrad korttidsläkning av både diabetiska och venösa bensår men
inga studier på arteriella sår kunde identifieras. Det vetenskapliga underlaget var begränsat.
Svenska rekommendationer
I Sverige finns rekommenderade indikationer för HBOT utgivna av SFAI:s referensgrupp för
HBOT. Behandling med HBOT vid dekompressionssjuka och gasembolier, kolmonoxid- och
brandröksförgiftning (medvetslöshet i anslutning till exponeringen, kvarstående neurologi,
COHb >20% stödjer indikationen, vidare indikationer vid graviditet) anses ha god
evidensstyrka. HBOT vid kolmonoxidförgiftning begränsas i praktiken av tillgängligheten.
Diabetesfotsår, selekterade kärlutredda fall med perifer ischemi, ofta infekterade, som ej
svarar på specialistbehandling samt mjukdelsradionekroser (hemorragisk proktit/ cystit) har
lägre evidensstyrka men kan ändå vara föremål för försöksvis HBOT. Osteoradionekros,
företrädesvis i mandibel (som behandling eller profylax) kan behandlas försöksvis trots att
evidensstyrkan är svag. Därtill föreslås en mängd indikationer där behandling kan övervägas
utan god evidens, såsom svår akut vävnadsischemi, inkl traumatiska ”kross-kläm” skador,
reperfusionsskador, allvarliga mjukdelsinfektioner, nekrotiserande fasciit/ myosiit t ex
Fourniers gangrän, gasgangrän, intrakraniell abscess, akut kraniell osteomyelit, kroniska
refraktära osteomyeliter, infekterade implantat, hypoxiska problemsår, selekterade
kärlutredda, refraktära, ischemiska, ofta infekterade sår, som ej svarar på specialistbehandling.
Vissa indikationer anses inte aktuella för HBOT såsom sudden deafness, tinnitus, migrän,
cerebral pares, autism, multipel skleros, hjärt- hjärn- spinal infarkt samt idrottsskador.
Sammanfattningsvis har få av föreslagna indikationer för HBOT en hög grad av evidens.
Godkända indikationer för HBOT i Kanada och USA
USA lägger en mycket stor del av BNP på sjukvård och prövar ofta snabbt nya (t o m
marginella) behandlingsmetoder. Kanada, som är mer restriktivt men håller en jämförbar
standard med USAs, är snarlikt Sverige. Därför bedöms indikationerna för HBOT i USA och
Kanada. HBOT anses av Health Canada (Kanadas motsvarighet till Socialstyrelsen) vara en
effektiv behandling för 13 tillstånd. Dessa överensstämmer med vad som tillåts av
amerikanska sjukförsäkringskassor och är i stort sett samma som de svenska
rekommendationerna. Evidensgraden för respektive indikation värderas inte utan Health
Canada följer i stort sett ”Undersea och Hyperbaric Medical Society ” utvärdering av HBOT.
Slutsats
Huvudindikationen för HBOT är dekompressionssyndrom och gasemboli. Det vetenskapliga
underlaget och evidensläget för alla övriga föreslagna indikationer är begränsat. Försöksvis
har en lång rad tillstånd behandlats på klinisk indikation (compassionate use) med HBOT.
Några skäl att med dagens kunskapsläge öka användningen eller införa den i vidare klinisk
praxis tycks inte föreligga.
Referenser:
Buckley NA et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012 Issue 4
Kranke P. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012 Issue 4
Bennett MH et al. Hyperbaric oxygen therapy for delayed onset muscle soreness and closed
soft tissue injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6
Bennett MH et al. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2012 Issue 5
Xiao Y et al Hyperbaric oxygen therapy for vascular dementia.. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012 Issue 7
Bennett HM et al. Hyperbaric oxygen therapy for promoting fracture healing and treating
fracture non-union. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 11
Eskes A et al. Hyperbaric oxygen therapy for treating acute surgical and traumatic wounds.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2
Philips JS et al. Hyperbaric oxygen as an adjuvant for malignant otitis externa. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2
Bennett MH et al. Hyperbaric oxygen therapy for the sdjunctive treatment of traumatic brain
injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 4
Bennett H et al. Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011 Issue 8
Bennett et al. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and
tinnitus. The Cochrane database of Systematic Reviews 2012 Issue 10
Bennett et al. Hyeperbaric oxygen therapy for acute ischemic stroke. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2009 Issue 4
Holland NJ et al. Hyeprbaric oxygen therapy for Bell`s palsy. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012 Issue 2
Bennett MH et al. Normobaric and hyperbaric oxygen therapy for migraine and cluster
headache. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 4
Undersea & Hyperbaric Medical Society web-site: “Indications for Hyperbaric Oxygen
Therapy” – http://membership.uhms.org/?page=Indications
Health Canada “Hyperbaric Oxygen Therapy” – ISBN # H50-3/98-2005E-PDF Original:
April 2002 Updated: September 2005; pp 1-3.
