Ansökan
Bidrag
Barn/
Ungdom
Personnummer
Hushållets sammanlagda inkomst
Förnamn
Ansökans ändamål (använd gärna baksidan)
Efternamn
Mottagares Bank-/postgirokonto
Adress
Sjukdom
Postnummer
Postadress
Behandlande sjukhus
Telefonnummer
Tid för behandling
Förälders/kontaktpersons personnummer
Ansökt belopp
Mor
Far
Annan
Förälders förnamn
Datum
Förälders efternamn
Förälders/kontaktpersons underskrift
Som barn/ungdom definieras person som ej fyllt 18 år.
Ovanstående är i behov av bidrag enligt ansökan. För motivering använd gärna baksidan.
Läkares eller kurators underskrift
Läkares eller kurators namnförtydligande
Datum
Plats för stämpel
Telefonnummer
Insamlingsstiftelsen Cancer i Sverige
Hasselvägen 19, 19533Märsta
Tel. 0738-111518
[email protected]
För mer information om föreningen samt
hämtning av nya ansökningshandlingar, vänligen
se vår hemsida http://www.cancerisverige.nu
