Länsstyrelse
n
Jämtlands
län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
ANSÖKAN
Främja kvinnors företagande 2010.
Delprogram 1
Medfinansiering till Affärs- och innovationsutvecklingsinsatser
Ankomststämpel / Diarie.nr
UPPGIFTER MARKERADE MED *
ÄR OBLIGATORISKA
Projektets namn*
Sökt belopp*
Sökande*
Org.nr*
Juridisk status*
Adress*
Tel.nr*
Postnr*
Fax.nr*
Postadress*
E-post*
Församling*
CFAR-nummer*
Behörig firmatecknare är*
Beviljande projektmedel utbetalas till:
( ) Sökandens post-/bankgiro nr*
Är projektets verksamhet momspliktig?*
( ) Ja
( ) Nej, moms ingår därför som kostnad i projektbudgeten
Branschkod (SNI-kod för sökanden)*
Projektledare*
Tel.nr*
Faxnr
E-postadress*
Information om projektledarens erfarenheter, koppling till projektägaren, eventuella tidigare projekt
och andra upplysningar av värde finns på bilaga nr……..
Länsstyrelse
n
Jämtlands
län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
Projektansvarig/kontaktperson*
Tel.nr*
Faxnr
E-postadress*
Information om projektansvarig/kontaktpersonens erfarenheter, koppling till projektägaren,
eventuella tidigare projekt och andra upplysningar av värde finns på bilaga nr……..
Kontaktperson ekonomi/adm*
Tel.nr*
Faxnr
E-postadress*
Information om kontaktperson ekonomi/adm. erfarenheter, koppling till projektägaren, eventuella
tidigare projekt och andra upplysningar av värde finns på bilaga nr……..
Bankens namn:
Kontaktperson:
Tel.nr:
Faxnr:
2
Länsstyrelse
n
Jämtlands
län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
Sammanfattande Projektbeskrivning (strategi/arbetssätt/aktiviteter och organisation) En utförlig
projektbeskrivning skall bifogas som bilaga innefattande de punkter som framgår av utlysningen.
Projektbeskrivning:
Syfte:
Mål:
Målgrupp:
Arbetssätt/strategi:
Organisation:
Samarbetspartner:
Vad är nyskapande:
Projektavgränsningar:
Fullständig beskrivning finns på bilaga nr (
Övrigt:
Länsstyrelse
n
Jämtlands
län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
Typa av projekt/insatser/aktiviteter –
De projekt som avses beviljas kan ha olika upplägg och karaktär. Av ansökan skall framgå
planerat antal deltagare per målgrupp och typ av projekt/insats/aktivitet.
Projekt/insatser/aktiviteter
Målgrupp
1
Målgrupp
2
Målgrupp
3
Totalt alla
målgrupp
er
Affärs- och innovtionsutvecklingsinsatser (liten grupp som
träffas flera ggr)
Rådgivning (enskilt ev. grupp)
Nätverk
Seminarier (stor grupp, en eller i
en serie)
Övrigt
Totalt alla områden
Observera att 50 % av deltagarna i de olika insatserna bör vara kvinnor i målgrupp 1 samt att 50 %
av deltagarna i de olika insatserna bör vara kvinnor i målgrupp 2 och 3, och i huvudsak målgrupp 2.
Ytterligare beskrivning finns på bilaga nr ( )
Inom vilka prioriterade insatsområden planeras projekt (Redovisa antalet projekt.)
Prioriterade insatsområden
Målgrupp
1
Målgrupp
2
Målgrupp
3
Totalt alla
målgrupp
er
Gröna näringar i gles- och
landsbygd
Insatser för affärsinriktad IToch webbanvändning,
varav särskilt för gles- och
landsbygd
Tjänste- och servicenäringarna
Kreativa och kulturella sektorn
Vård och omsorg
Utbildning
Övrigt
Totalt alla områden
Observera att 50 % av deltagarna i de olika insatserna bör vara kvinnor i målgrupp 1 samt att 50 %
av deltagarna i de olika insatserna bör vara kvinnor i målgrupp 2 och 3, och i huvudsak målgrupp 2.
Ytterligare beskrivning finns på bilaga nr ( )
Länsstyrelse
n
Jämtlands
län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
PRIORITERINGSFRÅGOR
Verksamhet
Genomförs projekt/insatser över hela länet
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Kommentera
Verksamhet
Erbjuds projekt/insatser med olika upplägg tidsmässigt (kvällar/helger)
Kommentera
Verksamhet
Har projekt en tydlig målgrupp
Kommentera
Verksamhet
Erfaren projektledare med genuskompetens
Kommentera
Ytterligare information finns på bilaga nr( )
Koppling till andra projekt
PROJEKTNAMN
ORGANISATION
Ytterligare beskrivning finns på bilaga nr ( )
Tidigare projekt med offentliga stöd som sökanden drivit (Från och med 1998 och framåt.)
PROJEKTNAMN
STÖDGIVARE (OFFENTLIGA)
TOTALT
AVSLUTAT ÅR,
STÖDBELOPP
MÅNAD
Ytterligare information finns på bilaga nr( )
2
Länsstyrelse
n
Jämtlands
län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
Bilagor
BESKRIVNING
Bifogar den obligatoriska förtryckta ekonomibilagan till ansökan
(Saknas denna kommer ansökan INTE att behandlas)
Bifogar den obligatoriska utförliga projektbeskrivningen till ansökan
(Saknas denna kommer ansökan INTE att behandlas)
NR
JA ( ) NEJ ( )
JA ( ) NEJ ( )
Registreringsbevis / handling som intygar firmateckning
3
Länsstyrelse
n
Jämtlands
län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
KOSTNADS- OCH FINANSIERINGSBUDGET
KRONOR
KOSTNADER (uppgifterna hämtas från den obligatoriska ekonomibilagan)
LÖNEKOSTNADER EGEN PERSONAL INKL LÖNEBIKOSTNADER
EXTERNA TJÄNSTER
LOKALKOSTNADER OCH UTRUSTNING
ERSÄTTNING TILL FÖREDRAGSHÅLLARE UTAN F-SKATTESEDEL
RESEKOSTNADER INOM JÄMTLANDS LÄN
ÖVRIGA KOSTNADER
SUMMA FAKTISKA KOSTNADER
EGET ARBETE (nedlagt tid från företag, partners eller ideellt arbete om det ingår i projektet men inte
betalas och bokförs i projektet, maximalt 20 % av projektets totala budget.)
SUMMA EGET ARBETE/IDEELL INSATS
SUMMA PROJEKTKOSTNADER
FINANSIERING
KRONOR
SÖKTA MEDEL FRÅN PROGRAMMET/LÄNSSTYRELSEN
ANNAN FINANSIERING
KRONOR
PRIVAT
SUMMA ANNAN FINANSIERING
TOTAL FINANSIERING
Undertecknad intygar att uppgifterna i ansökan är riktiga. Undertecknad medger att projektansökan
får tas upp och diskuteras med berörda parter samt att sökandens kreditgivare och revisorer får
lämna den information som är nödvändig för bedömningen av ansökan och den fortsatta
hanteringen av projektstödet.
........................
.....................................................
....................................................
Datum
Behörig firmatecknare
Namnförtydligande
4
Obligatorisk Ekonomibilaga till ansökan om projektmedel från Länsstyrelsen Jämtlands län
Kostnader motsvarande kontoklass 7000-7590
EGEN PERSONAL, ANSTÄLLD OCH
MÅNADS
AVLÖNAD AV PROJEKTÄGAREN
/TIMLÖN EXKL.
LAGSTADGADE
SOC. AVGIFTER
LAGSTADGADE
SOC. AVGIFTER
KRONOR
SYSSELSÄTTNI
NGSGRAD ALT.
ANTAL TIMMAR
SUMMA
KOSTNADER
Resekostnader inom länet
Traktamenten
SUMMA EGEN PERSONAL
Kostnader inom kontoklass 4600,6420,6500-6590,6800
AV PROJEKTÄGAREN ANLITADE EXTERNA
AKTIVITET /
TJÄNSTER SÅSOM KONSULTER,
TYP AV TJÄNST
UTBILDARE.
BERÄKNAT
TIM
SUMMA
ANTAL
TIMMAR
KOSTNAD
KOSTNADER
SUMMA KOSTNADER EXTERNA TJÄNSTER
1
Obligatorisk Ekonomibilaga till ansökan om projektmedel från Länsstyrelsen Jämtlands län
Kostnader konto 5010
LOKALKOSTNADER OCH UTRUSTNING
(EX. KONTORSRUM, KONFERENSLOKAL ETC.)
AKTIVITET/ TYP AV
ANTAL M2
HYRA/ M2
TJÄNST
(I FÖREKOMMANDE FALL)
I FÖREKOMMANDE FALL)
TOTAL
KOSTNAD
SUMMA LOKALKOSTNADER
ERSÄTTNING TILL FÖREDRAGSHÅLLARE UTAN F-SKATTESEDEL
NAMN
KOSTNAD
2
Obligatorisk Ekonomibilaga till ansökan om projektmedel från Länsstyrelsen Jämtlands län
Kostnader inom kontoklass 4000-4500, 52xx, 54xx-62xx, 6970, 6981, 7610-7631
ÖVRIGA KOSTNADER
AKTIVITET/
KOSTNAD
TYP AV TJÄNST
SUMMA ÖVRIGA KOSTNADER
3
Obligatorisk Ekonomibilaga till ansökan om projektmedel från Länsstyrelsen Jämtlands län
SAMMANSTÄLLNING AV UPPSKATTADE KOSTNADER PER AKTIVITET
AKTIVITET
KOSTNADSSLAG
AKTIVITET
AKTIVITET
AKTIVITET
AKTIVITET
…………… …………… …………… …………… ……………
SUMMA
KOSTNADER
LÖNEKOSTNAD EGEN
PERS. INKL SOC. AVG.
EXTERNA TJÄNSTER
LOKALKOSTNADER
OCH UTRUSTNING
ERSÄTTNING TILL
FÖREDRAGSHÅLLARE
UTAN F-SKATTESEDEL
RESEKOSTNADER
INOM JÄMTLAND
ÖVRIGA KOSTNADER
SUMMA FAKTISKA
KOSTNADER
(OM ANTALET AKTIVITETER ÄR FLER ÄN VAD UTRYMMET TILLÅTER ATT TA UPP HÄR, GÖR EN SEPARAT
AKTIVITETSBUDGETERING)
4
Länsstyrelse
n
Jämtlands län
Avdelningen för
Hållbar Tillväxt
Sista ansökningsdag är den 9 april 2010
Ansökan skickas till:
Länsstyrelsen Jämtlands län
Avdelningen för Hållbar Tillväxt
831 86 Östersund
Kontaktpersoner
Sven Winemark 063-14 60 94, 070-66 99 424.
5
