Projektarbete i Patientsäkerhetskursen TFRF, hösten 2016
Smärtplåster
Hur skapas förutsättningar för en säker användning?
Karin Håkansson
Ann-Christin Strindlund
Handledare: Ann-Sofie Fyhr
Projektarbetet är en del i den fristående kursen Patientsäkerhet (TFRF45), höstterminen
2016, vid Ergonomi och aerosolteknologi, Institutionen för Designvetenskap, Lunds
Tekniska Högskola, Lunds Universitet.
Smärtplåster, Håkansson, Strindlund
Sammanfattning
Smärtplåster med den verksamma substansen fentanyl är ett mycket bra läkemedel till
sin målgrupp – patienter med kronisk svår smärta, vanligtvis cancerdiagnoser.
Fentanylplåster är ett potent läkemedel som i sin utformning är överladdat eftersom
diffusionen till blodbanan via huden ska fungera optimalt. Det kan finnas 30–85 % kvar
av den verksamma substansen när det plockas bort efter 72 timmars användning. Syftet
med arbetet är att ta reda på vilken information som lämnas kring hanteringen, med
tanke på säkerhet för användaren och läkemedlets påverkan på miljön. Eftersom det är
ett läkemedel innehållande narkotika är risken stor att det hamnar i orätta händer. Hur
förhindras det? Information söktes i föreskrifter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket,
FASS och AVIC. Sökning gjordes även på Intranätet Region Skåne och i lokala
instruktioner. Resultatet delades upp i undergrupper; hantering, administrering,
missbruk och miljö. Slutsatsen är att det är mycket viktigt med information kring
användandet av smärtplåster som läkemedel. Tydligare och mer lättläst layout på
bipacksedlar efterlyses. En tendens till att tro/tycka att det är ett ”harmlöst” plåster som
inte kan skada så mycket finns bland gemene man. Detta potenta läkemedel som är upp
till 100 ggr starkare än morfin är därför mycket begärligt på den svarta marknaden för
missbrukare. Felhantering av plåster kan ge förödande konsekvenser ur flera perspektiv.
Viktigt att implementera rutiner när det gäller hantering och administrering. Inte minst
ur ett miljöperspektiv.
‐ 2 ‐ Innehållsförteckning
Sammanfattning………………………………………………...2
Innehållsförteckning……………………………………………3
Introduktion…………………………………………………….4
Syfte…………………………………………………………….6
Metod…………………………………………………………...6
Resultat…………………………………………………………6
Hantering……………………………………………………..6
Administrering………………………………………………..7
Missbruk……………………………………………………....9
Miljö…………………………………………………………..10
Diskussion………………………………………………………11
Slutsatser………………………………………………………..12
Referenslista…………………………………………………….13
Bilaga 1 – informationsblad.........................................................14
‐ 3 ‐ Introduktion
Vi arbetar inom ASIH – Avancerad sjukvård i hemmet, Palliativa enheten, Region Skåne.
ASIH är uppdelade i team som består av följande personalkategorier; läkare, sjuksköterskor,
undersköterskor, fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator och medicinsk sekreterare. Vi
har även tillgång till präst. Inom vår enhet finns också en avdelning med tio platser – PAVA
Palliativ vårdavdelning. På vårdavdelningen kan man vara några dagar för t ex avlastning,
ställa in medicinering eller sin sista tid i livet. Anslutning till ASIH eller PAVA sker via
remissförfarande från remitterande läkare, vilken ska vara besvarad inom tre dagar efter
ankomst till ASIH. Alla åldrar är välkomna.
Vi utför medicinsk omvårdnad i patientens hem. Det finns även möjlighet för patienten att
komma till vår mottagning som dagvårdspatient. Antingen är patienten helt inskriven hos
oss i ASIH, eller så samverkar vi med kommunens distriktsköterskor som då har tillgång till
våra läkare och sjuksköterskor.
I vårt arbete hanterar vi ett flertal olika medicintekniska produkter och potenta läkemedel
tillsammans eller var för sig. Oftast förbereds infusion och injektioner i läkemedelsrummet
som sedan tas med till patientens hem. Vi tillhandahåller läkemedel enligt PM och
resterande läkemedel tar patienten själv hand om, efter recept från patientansvarig läkare.
En läkemedelsform som vi arbetar mycket med är smärtplåster. Det finns två grupper av
smärtplåster. Högdos som innehåller den verksamma substansen fentanyl ett syntetiskt och
mycket mer potent opioid än morfin. Det finns tre olika plåstermärken på marknaden,
Matrifen, Durogesic och Fentanyl. Det verkar genom att blockera smärtsignalerna till
hjärnan. Sedan finns det ett smärtplåster som räknas som lågdos och innehåller buprenorfin
– Norspan – en semisyntetisk opioid. Dessa plåster är inga första hands preparat vid
opioidkrävande smärta, utan bör först användas efter att andra behandlingsmöjligheter har
prövats och utvärderats (1). Denna administreringsform av fentanyl har använts sedan mitten
på 90-talet. Plåster är en beredningsform där substansen tillförs via huden, så kallat
transdermal opioid och styrkan anges i mikrogram per timme. Beredningen i plåstret är
överladdad, det vill säga innehåller mer läkemedel än vad som tas upp av kroppen. Detta för
att diffusionen av fentanyl ner i huden är passiv och det innebär att koncentrationen av den
verksamma substansen i plåstret hela tiden måste vara högre än i huden. I huden bildas en
depå som frisätter läkemedlet i jämn takt ut i blodomloppet. Smärtplåster lämpar sig bra vid
‐ 4 ‐ en stabil opioidkänslig smärta där patienten har svårt att ta tabletter t ex vid
sväljningssvårigheter, illamående, kräkningar eller osäkert upptag från mag-tarmkanalen.
Plåstret kan bytas av patienten själv, anhörig eller vårdpersonal. I vår verksamhet ska detta
byte vara ordinerat på läkemedelslistan och förutbestämt vem som skall utföra plåsterbytet.
I arbetet på ASIH har vi observerat att det förekommer fel och misstag i administrering,
hantering och omhändertagande av smärtplåster. Det kan gälla både vårdpersonal, patient
eller när anhörig hanterar smärtplåster.
Vi vill belysa att smärtplåster inte är så ”harmlösa” i sitt utförande som människor generellt
kan tro. Det kan invagga falsk trygghet ”Skydda – Läker – Lindrar” (1). Genom att
identifiera och belysa detta problem önskar vi öka patientsäkerheten.
Av Patientsäkerhetslagen (2010:659) framgår att Hälso – sjukvårdspersonal är skyldig att
bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls, i detta syfte ska Hälso – och sjukvårdspersonal
rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra
en vårdskada eller annan allvarlig skada till vårdgivaren. Med vårdgivare avses den som
bedriver Hälso – och sjukvård, statligt, kommunalt eller i privat regi (2).
Ett sätt att skapa bättre förutsättningar för ökad säkerheten i hanteringen av smärtplåster liksom med övrig läkemedelshantering – är genom att skriva avvikelser när fel och brister
upptäcks. Mycket viktigt är att ha en kontinuerlig uppföljning och återkoppling till berörda
parter. Avvikelser ska ses som ett förbättringsverktyg där alla kan lära sig av misstag som
sker. Den skrivna avvikelsen ska bland annat kunna identifiera orsaker till en brist och
genom förändringar i hanteringen kunna förebygga att misstag uppstår och, därigenom göra
förbättringsarbete i verksamheten. Syftet är att skifta fokus från individsyn till systemsyn
(3,4).
Verksamheter som omfattas av Hälso – sjukvårdslagen (SFS 1982:763) är ålagda att ha
rutiner för avvikelse – och riskhantering i syfte att förbättra patientsäkerheten (5).
‐ 5 ‐ Syfte
Övergripande syfte är att undersöka olika frågeställningar kring smärtplåster.
1. Hur ser regelverket ut och vilken information ges kring hanteringen?
2. Vilken typ av misstag sker i hanteringen och hur skulle dessa misstag kunna undvikas?
3. Det finns risk för missbruk av smärtplåster, hur ser detta ut och hur kan det förhindras?
4. Hur kan spridning till miljön förhindras?
Metod
Information söktes i föreskrifter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och i FASS.
Avvikelser söktes i AVIC efter felhantering av smärtplåster. Sökningsverktyget google
användes med sökorden fentanyl och smärtplåster. Sökning gjordes på intranätet Region
Skåne efter lokala instruktioner. Vi har även lutat oss mot den egna erfarenheten.
Resultat
Utifrån vårt resultat har vi valt att kategorisera undergrupperna i hantering, administrering,
missbruk och miljö.
Hantering
Viktigt att följa doseringsanvisningarna för att få en korrekt verkan och minimerad biverkan.
Vid för hög dos ökar risken för oönskade biverkningar. Vid för låg dos får man inte önskad
effekt. I samband med ordinationen skall användaren upplysas om att plåstret är personligt
och inte får ges till andra personer, trots att de uppvisar liknande symtom. Eftersom de kan
ge allvarliga biverkan då inte den personen tidigare har använt opioid (6). Det finns
rapporterade fall där plåster oavsiktligt har fastnat på en annan familjemedlem vid nära
fysisk kontakt eller när de delat säng. Det är speciellt allvarligt om det fastnar på ett barn (1).
Skulle detta ske skall det vid upptäckten omedelbart plockas av och läkare kontaktas.
‐ 6 ‐ Vid feber ska läkare rådfrågas eftersom förhöjd kroppstemperatur kan medföra att en för stor
mängd läkemedel tas upp genom huden. Det går bra att duscha och även att vistas ute i
solsken, men plåstret bör skyddas under heta sommardagar med något lätt klädesplagg.
Plåstret ska inte exponeras för direkta värmekällor till exempel värmedynor, elektriska filtar,
varmvattenflaskor, uppvärmda vattensängar, bastu, solarium, heta bad eller heta bubbelbad.
Användning av smärtplåster kan ge dåsighet, om det inträffar ska vederbörande inte
framföra fordon eller handskas med verktyg och maskiner. Det är ett personligt ansvar av
den som bär plåster att avgöra detta. Förtäring av alkohol i samband med smärtplåster kan
öka risken för svåra biverkningar. Smärtplåster bör inte ges till barn under två år (6).
Vid felhantering av plåster kan det ge förödande konsekvenser därför är det viktigt att
skapa/följa gällande rutiner, föreskrifter från tillverkaren och lokala instruktioner (7).
Avvikelser visar en mångfald på inträffade händelser såsom; patient som haft fel styrka på
plåstret/plåstren. Det kan vara att man inte kontrollerat i läkemedelslistan innan
appliceringen utan endast tittat i signeringslistan, där ordinationen inte uppdaterats.
Patienten haft fler plåster på sig än ordinerat, kan bero på att man inte tagit bort gamla
plåster vid byten. Plåster som lossnat och där man bytt plåstret en dag tidigare och sedan inte
ändrat i läkemedelslistan, är vilseledande för övrig personal. Glömmer att överrapportera att
patienten har plåster vid förflyttning till annan vårdenhet. Det har förekommit att plåster
återanvänts. Plåster som lossnat och gett minskat effekt. Patienter som fått plåster av sina
anhöriga/vänner när man haft ont, och sedan kommit till sjukhuset medvetslösa (3).
För en säker hantering ska det alltid skrivas datum och tid på plåstret eller att det noteras
någon annanstans. Följa ordinationer/läkemedelslistor (7). Mycket viktigt att information
kring läkemedlet ges av ordinerande läkare och farmaceuter på apoteken. Sjuksköterskan har
också en skyldighet att informera och utvärdera smärtplåstren. Vid delegering är det av
största vikt att undersköterskan har tagit del av information gällande föreskrifter.
Administrering
Varje plåster innehåller läkemedel som räcker i tre dagar (72 timmar). Plåstret ska bytas var
tredje dag. Det gamla plåstret ska tas bort innan ett nytt administreras. Plåsterbytet ska ske
samma tidpunkt vid varje byte. Använts mer än ett plåster ska samtliga bytas samtidigt.
Datum, veckodag och tid ska noteras vid plåsterbyte för att komma ihåg när nästa byte ska
ske. Nedanstående tabell visar vilken veckodag plåstret ska bytas:
‐ 7 ‐ SÄTT PÅ PLÅSTRET PÅ EN: MÅNDAG TISDAG ONSDAG TORSDAG FREDAG LÖRDAG SÖNDAG BYT PLÅSTER VID SAMMA TID PÅ EN: TORSDAG FREDAG LÖRDAG SÖNDAG MÅNDAG TISDAG ONSDAG På en vuxen människa bör plåster fästas på överkroppen eller överarmarna. Huden där
plåstret ska sitta ska vara ren och torr, bör ej heller vara sårig, rödbränd eller strålbehandlad.
Det får inte finnas behåring på området under plåstret. För att plåstret inte ska skadas och
kontaktytan vara optimal ska huden inte rakas utan klippas, ifall man vill ta bort
förekommande hårväxt. Plåstret ska inte utsättas för tryck från t ex resårband eller bh-band.
Finns behov av rengöring av huden ska endast ljummet vatten användas och ingen tvål.
Plåstret ska sättas på varierande ställen vid varje byte så huden får vila däremellan.
När ytterförpackningen öppnas ska man vara noga med att klippa nära den förseglade kanten
på förpackningen så plåstret inuti inte skadas. Plåstret ska användas omedelbart när det
tagits ur sin förpackning. Ta bort skyddsfilmen försiktigt för att inte vidröra den klistriga
ytan innehållande läkemedel. Placera plåstret på lämpligt ställe och tryck med handflatan
över i minst 30 sekunder för att det ska fästa optimalt.
I samband med att det förbrukade plåstret tas bort ska det vikas ihop med häftmassan inåt
och läggas tillbaka i ytterförpackningen. Använda plåster ska återlämna till apoteket för
vidare destruktion. Var noga med att tvätta händer efter hantering av plåster eftersom de kan
finnas kvar läkemedel på fingrarna. Förvara alltid använda plåster utom syn – och räckhåll
för barn eftersom det finns kvar en del läkemedelsrester även i använda plåster (6).
Enligt lokala instruktioner för Skånevård Kryh gäller följande för sjukvårdspersonal i sluten
vård. Dagens datum och klockslag ska skrivas på plåstret när det sätts på patienten. Därefter
ska det journalföras i Melior var plåstret är placerat på kroppen. Vid avlägsnandet av plåstret
ska det journalföras att det är borttaget (7). Det använda plåstret ska tas om hand för att
återlämnas till apoteket för destruktion. Läkemedelsverkets rekommendation är att
beredningar med betydande läkemedelsrester ska hanteras som läkemedelsavfall (7,8).
‐ 8 ‐ Missbruk
Den grupp läkemedel som missbrukas mest är opioider och missbruket av smärtplåster har
etablerat sig i Sverige (9). Fentanyl är en mycket stark opioidagonist och därmed ett mycket
potent läkemedel cirka 100 gånger starkare än morfin och cirka 50 gånger starkare än rent
heroin. Fentanyl har en kortvarig effekt där missbrukaren söker en euforiserande och
sederande effekt i ett berusningssyfte, men den anses vara lindrigare än morfinets effekt
(12). Överdosering kan därmed leda till allvarlig risk för död (11). Studier visar att 30–85%
verksam substans – Fentanyl finns kvar efter 72 timmars användning eftersom plåstret är
överladdat för diffusionen ska kunna fungera. Denna siffra motsvarar cirka 4–8 gånger den
letala dosen vilken är cirka 1,04 mg (1036 µg) för en 70 kg tung person (11,12).
Smärtplåster med Fentanyl är ett begärligt läkemedel i missbrukarkretsar där det används på
felaktigt sätt till exempel genom att applicera det på slemhinnor så som oralt, rektalt och
vaginalt (10). Där är ett ökat upptag eftersom slemhinnan är tunn och kärlrik. Det
förekommer även att missbrukare kokar och sedan injicerar substansen. Ett annat sätt att
missbruka är att man inhalerar läkemedlet genom att till exempel slå sönder en glödlampa, ta
ut innanmätet och lägga i plåstret och värma underifrån och de ångor som bildas andas
personen in. Det används som tepåsar och dricks, men även tuggas och sväljs.
Den vanligaste vägen att tillgå smärtplåster är genom familj, vänner och bekanta (9).
Missbruk av smärtplåster tar allt fler liv på 10 år har antalet dödsfall ökat från 5 år 2004 till
66 fall år 2016 (13). I dessa siffror finns även suicid bland patienter som hade plåstren legalt
föreskrivna för sin smärta. Eftersom smärtplåster är ett till patienten personligt ordinerat
läkemedel, tillhör det patienten och dödsboet när patienten avlider. För att nämna en
händelse. En ung man kom över ett stort antal fentanylplåster när hans släkting dog och det
blev en inkörsport till ett missbruk (10). Andra sätt att komma över narkotika klassad
preparat är genom att googla på oseriösa internet apotek som bedriver illegal handel med
receptbelagd medicin, utan att träffa någon läkare (9). Missbruk av fentanyl lider till allt fler
dödsfall och läkare på Beroendecentrum i Malmö och Stockholm hävdar att missbrukare ska
få antidot läkemedlet Naloxon – i form av nässpray - som skulle kunna rädda livet vid
överdosering. Detta görs i flera länder runt om i världen, WHO har rekommenderat fler
länder att följa deras exempel (13).
Överförskrivning av narkotikaklassade läkemedel är en allvarlig patientsäkerhetsrisk. Som
det ser ut idag kan inte farmaceuter kontrollera vilka begränsningar, eller utökningar som
‐ 9 ‐ finns i enskilda läkares förskrivningsrätt. E-hälsomyndigheten får från Socialstyrelsen
information om en persons förskrivningsrätt är begränsad eller inte, men inte vad
begränsningen avser. Med denna bakgrund ger regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att
utöka registreringen av uppgifter så att det framgår vad begränsningen består av (14).
Miljö
Läkemedel påverkar miljön negativt då det kommer ut i naturen. I de fall läkemedel kastas i
soporna eller spolas ner i toaletten hamnar det så småningom i naturen. Eftersom läkemedel
lämnar kroppen via urin och avföring kommer det naturligt ut i våra avlopp där de sedan når
reningsverk och ibland även vattendrag och grundvattnet. Oftast är läkemedel anpassat att
stå emot biologisk nedbrytning och finns därför kvar i naturen under lång tid. Det finns
ingen bra metod att rena avloppsvatten därför tar inte reningsverken hand om läkemedlen.
Det är inte bra att läkemedel fastnar i avloppsslammet efter reningen, då det ibland används
som jordförbättringsmedel.
Alla apotek har en skyldighet att ta emot privatpersoners överblivna läkemedel, för att
skydda miljön genom att förhindra att det spolas ner i toaletter eller slängs i soporna. Det är
bäst att använda sig av den genomskinliga returpåse som apoteket lämnar ut gratis. Där man
också kan fråga om råd när det gäller läkemedel och miljö. Med hänsyn till miljön ska man
tänka på att inte ta ut mer läkemedel än vad som förbrukas inom en snar framtid.
Landstingen har skyldighet att ta hand om sjukvårdens överblivna läkemedel. Förbrukade
smärtplåster som lämnas in till apoteken förpackas i kartonger som plomberas och skickas
till specifika förbränningsstationer. Där förbränns läkemedel under extra hög temperatur.
Askan förvaras på godkända deponier (8,12). Då ett nytt läkemedel ska börja säljas i EU
ställs det krav på att redovisa miljöpåverkan. Alla medlemsstater i EU ska ha
återlämningssystem för kasserade läkemedel (8).
‐ 10 ‐ Diskussion
Man borde kanske inte kalla smärtplåster för plåster eftersom det kan misstolkas som något
harmlöst och helt ofarligt bland gemene man. Men det är helt fel för det är ett mycket potent
läkemedel. Vårdpersonal borde förbättra sina kunskaper när det gäller hanteringen av
smärtplåster. Eftersom de måste kunna lämna tydlig information till anhöriga och/eller
patienter som själva ska sköta sin hantering av plåsterbyte. Med tanke på att bipacksedeln är
skriven med liten text och inte känns så tillgänglig för alla, borde det satsas mer på en tydlig
och lättläst information.
På förpackning står att man ska vika ihop plåstret efter användning men det står inget om
varför det är viktigt, med andra ord att det finns läkemedel kvar efter 72 timmars
förbrukning. Det borde inte spela någon roll att det står utanpå förpackningen med hänsyn
till missbrukare för det vet de redan. Eftersom många studier visar på att det är ett stort
problem.
Ett försök från regeringen att motverka missbruk och kriminalitet kring fentanylplåster är att
försöka få till en lagändring när det gäller förskrivning av narkotiska läkemedel, det sker
nämligen felaktig förskrivning då den enskilde förskrivaren inte kan kontrolleras i dagsläget.
Vi tycker att det är en positiv och nödvändig åtgärd att ta till.
Det borde inte kunna vara möjligt att narkotiska läkemedel tillfaller dödsboet, utan när
användaren dör så ska det per automatik gå tillbaka till apoteket. Ett svårlöst problem men
det borde finnas någon bättre lösning än som det ser ut i dag.
På en del platser i hemsjukvården klistrar man upp använda plåster på ett pappersark/A4 för
att försöka få en sorts kontroll. Men hur bra är detta! Med tanke på att det är så mycket
läkemedel kvar i plåstren är det inte en säker hantering att samla flera plåster på ett och
samma ställe. Rekommendationen säger att det ska vikas ihop och lämnas tillbaka till
apoteket.
Det finns en hel del problem kvar att lösa kring användandet av smärtplåster. Men eftersom
fentanylplåster är ett mycket bra läkemedel för vissa patientgrupper hoppas vi att det
kommer en förbättring kring hanteringen och för att minska risk för missbruk och skada för
miljön.
‐ 11 ‐ Slutsatser
Det behövs mer information till vårdpersonal och användare angående korrekt hantering och
risker kring oaktsamt förfarande. Den som har hand om plåsterhanteringen – patienten själv
eller vårdpersonal – ska göra en noggrann anteckning respektive journalanteckning
angående plåsterbyte. Det behövs bättre och tydligare layout på bipacksedlar för
smärtplåster.
‐ 12 ‐ Referenser
1. Substans Plåsterartikel (2014). Uddevalla. NU-sjukvården.
http://epi.vgregion.se/upload/L%C3%A4kemedel/%C3%A41dre%20och%201%
C3%A4kemedel/P1%C3%A5sterartikel%20Substans%20nr%205%202014.pdf
2. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.
3. Region Skåne. (2014). Avvikelser och förbättringsförslag. (utgåva 4). Region
Skåne.
4. Ödegård, S. (Red). (2013). Patientsäkerhet – Teori och praktik. (1 uppl.).
Stockholm: Liber.
5. SFS 1982:763. Hälso – och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet.
6. FASS (2016).
7. Lokal instruktionsmall för läkemedelshantering vid Skånevård Kryh
http://dokumentportal.i.skane.se/Dokumentmappar/RS/kryh/Läkemedelshanterin
g%20vid%20verksamhetsområde%20XXXX%20%20lokal%20instruktion%20samt%20instruktionsmall.docx
8. Läkemedelsrådet. (2009). Kan mitt läkemedel skada miljön? Stockholm.
9. Oja, E. (2012). Illegal användning av legala droger. (Examensarbete 2012),
Umeå: Kemiska Institutet, Umeå Universitet.
10. Droglänken. (2016). http://www.paihdelinkki.fi/sv/databank/informationssnuttar/droger-lakemedeloch-ovriga-beroenden/fentanyl
11. Socialstyrelsen. (2016). Narkotikarelaterade dödsfall. Stockholm:
Socialstyrelsen.
12. Kero, S. (2005). Hantering av använda fentanylplåster. (Examensarbete
2005:42), Luleå: Institutet för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet.
13. SVT. (2017). http://www.svt.se/nyheter/inrikes/fortsatt-okning-av-fentanyloroar-polisen
14. Socialdepartementet. (2017).
https://news.cision.com/se/socialdepartementet/r/lagandringar-ska-ge-battreuppfoljning-av-lakemedelseffekter,c2179479
15. Referensguide. https://tools.kib.ki.se/referensguide/apa/
‐ 13 ‐ Bilaga 1 – Informationsblad (A4 format som viks på mitten)
Broschyr smärtplåster.
‐ 14 ‐
