DIABETES
KOMPLIKATIONER
Gun Jörneskog
Enheten för endokrinologi och diabetologi
Danderyds sjukhus
Antalet patienter med diabeteskomplikationer ökar
* Ökningen av diabetessjukdomen avser spec typ 2-diabetes
Diabetes, drabbar hela kärlträdet
Mikroangiopati
* Retinopati
* Neuropati
Nefropati
Makroangiopati
Hjärtinfarkt
Stroke
* Perifer arteriell sjd (PAOD)
Diabetesretinopati
Hur vanligt?
Typ 1-diabetes < 5 år
Typ 1-diabetes >10 år
10%
80-100%
Typ 2-diabetes
(vid upptäckten av diabetes)
25-40%
Makula-centrala seendet
Färg och dag-seende
Neovaskularisering
Kärlnybildning
Hårda exsudat
Lipid och proteinläckage
Makula
Blödningar
Diabetesretinopati
Icke proliferativ rp:
Mikroaneurysm, småblödningar, läckage, ischemi,
färre kapillärer, arterio-venös shuntning
Proliferativ rp:
Kärlnybildning, blödningar, proliferationer,
vaskulär fibros, glaskroppsblödningar,
sammanväxningar,näthinneavlossning.
Makulaförändringar:
Läckage av vätska, proteiner, lipoproteiner.
Vanligare vid typ 2-diabetes
Diabetesretinopati
Faktorer av betydelse:
*
*
*
*
*
*
*
*
glukoskontroll
diabetesduration
blodtryck
rökning
njurskada - albuminuri
blodfetter
hormonella förändringar (graviditet)
koagulationsfaktorer (fibrinogen,
von Willebrand faktor)
Diabetesretinopati
Behandling:
*
Förbättrad (nära normaliserad) glukoskontroll
50% minskad progress av rp
*
Antihypertensiv
50% minskad progress av icke-prolif till prolif rp
*
Laser
50% minskad ”visual loss”
Diabetesneuropati
Symmetriskt sensorisk polyneuropati
Ca 50 % efter 25 års diabetesduration
Nedsatt känsel
Kroniska fotsår, osteoartropati
Amputation
Diabetesneuropati
Spik i foten?
Orsaker till nervskadan: långvariga metabola störningar
kapillär ischemi och syrebrist
Diabetesneuropati
Subjektiva tecken:
Nedsatt känsel
Ökad hudkänslighet (allodyni)
Stickningar, domningar (parestesier)
Smärtor (brännande, stickande)
Objektiva tecken:
Reflexbortfall
Nedsatt vibrationssinne
beröringssinne
temperatursinne
smärtsinne
Diabetesneuropati
Test av tryck- och beröring med monofilament 5.07, 10g
Diabetesneuropati
Test av vibrationssinne med stämgaffel (128Hz)
Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, diabetes sedan
5 åå, HbA1c 10%, storrökare 30-40 cig/dag
Varför läker inte såret?
Patient med typ 1-diabetes, 45 år gammal, diabetes sedan
5 åå, HbA1c 10%, storrökare 30-40 cig/dag
Varför läker inte såret?
* Neuropati
* Perifer arteriell kärlsjukdom
* Trauma - infektion
Patient med typ 1-diabetes,
45 år gammal, 40 års diabetesduration, storrökare
Varför läker inte såret?
* Neuropati
* Perifer arteriell kärlsjukdom
* Trauma – infektion
Fler orsaker?
Diabetesmikroangiopati
Pericyter,
podocyter
Ökad kärlpermeabilitet
Basalmembransförtjockning
Ökad extracellulär matrix
Försämrat blodflöde, syresättning och vävnadsnutrition
Kärlnybildning
Rökning vanlig orsak till kärlskada
4 ggr ökad risk
Ökad risk för graft
ocklusion
Perifer kärlsjukdom (PAOD)
Kontroll av fotpulsationer
Vad är orsaken till dessa kärlskador
vid diabetes?
Plasmaglukosvärden under 24 timmar vid diabetes
och hos friska personer
Plasma glukos (mmol/L)
20
15
10
5
0
07.00
10.00
13.00
16.00
19.00
22.00
01.00
Adapted from Hanefeld M, ECS, 2010
04.00
07.00
Hyperglykemiinitierad vävnadsskada
Hyperglykemi
Upprepade akuta förändringar
i cellmetabolismen
Kroniska irreversibla förändringar
Genetiska faktorer
Individuell känslighet
Andra oberoende faktorer,
t ex hypertoni, hyperlipidemi
Vävnadsskada
Glukos leder till reaktiva förändringar i
proteiner genom bindning till fria aminogrupper
Kostens innehåll av AGE
Advanced glycation end products (AGEs)
Hyperglykemi
insulinresistens, diabetes
AGE produkter
Koagulation
Fibrinolys
Dyslipidemi
Hyperglycemia
Subklinisk kronisk
inflammation
Insulinresistens
Fria fettsyror
Endoteldysfunktion
Endoteldysfunktion
Försämrad produktion/tillgänglighet av kväveoxid (NO)
försämrad blodflödesreglering
obalans vasodilatation
vasokonstriktion
obalans fibrinolys
koagulation
ökad celladhesion
kärlläckage - försämrat kapillärt blodflöde,
syresättning och vävnadsnutrition
Förändringar i koagulation och fibrinolys
*
Hyperreaktiva ”klibbiga” trombocyter
Trombocytaktivering
Inaktiva trombocyter
Aktiva trombocyter
Trombocyt-specifik antikropp
Tissue factor
Trombocyt-specifik antikropp
P-selektin
Förändringar i koagulation och fibrinolys
*
Hyperreaktiva trombocyter
*
Förhöjda koagulationsfaktorer
Trombin
Fibrinogen
v Willebrand faktor
Tätare fibrin clot
Förändringar i koagulation och fibrinolys
*
Hyperreaktiva trombocyter
*
Förhöjda koagulationsfaktorer
Trombin
Fibrinogen
v Willebrand faktor
*
Förändrad fibrinolys:
Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) förhöjd
*
Funktionella förändringar
t ex fibrinogen, antitrombin
Betydelsen av förbättrad
glukoskontroll
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
1983-1993
1441 patienter (ålder 13-39 år) med typ 1-diabetes utan känd
hjärtkärlsjukdom eller hyperkolesterolemi
a.
b.
intensiv insulinbehandling (3-4 doser insulin/dag eller insulinpump)
konventionell terapi (1-2 doser insulin/dag)
EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and
Complications) 1994Uppföljning av de 1394 överlevande
Resultat DCCT 1993 (uppföljn 6.5 år)
Mikroangiopati
Retinopati
76% riskreduktion
Nefropati
Mikroalbuminuri
34% riskreduktion
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), N Engl J Med 1993; 329:977-86
Resultat DCCT 1993 (uppföljning 6.5 år)
HbA1c-nivåer när DCCT avslutades 1993
och därefter under 10 år
n=1211
Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
Research Group, Arch Ophthalmol 2008;126:1707-1715.
Arch Ophthalmol 2008;126:1707-1715
Resultat DCCT/EDIC
Makroangiopati
Intensiv insulin
Död i hjärtkärlsjd (n)
AMI, stroke, död i CVD (n)
Alla hjärtkärlhändelser (n)
3
11
46
Konventionell
RRR
9
30
98
57%
42%
Typ 1-diabetes
Blodsockerkontroll, ”nästan” normalisera
(så tidigt som möjligt i sjd-förloppet)
Blodtryckssänkning
Förbättrad lipidprofil
Rökstopp
Kost & motion
Typ 2 diabetes
Behandling:
Livsstilsförändringar (kost & motion)
Blodtryckssänkning
Förbättrad lipidprofil
Blodsockerkontroll, ”nästan” normalisera
Rökstopp
Utveckling av typ 2 diabetes och komplikationer
Komplikationer
Normal
glukostolerans
Nedsatt
glukostolerans
Typ 2 diabetes
