Smärtlindringsmekanismer vid akupunktur
T6
AKUPUNKTUR
•Syfte
- att behandla smärta och sjukdom genom införande av en nål i någon
kroppsdel
•Nålen penetrerar hud
- stimulerar muskulatur el. annan vävnad
•Stimulering av nålen
- ger nålkänsla (de qi) tyngd-, spännings-, värmekänsla m.m.
1
Varför stimulering av akupunkturpunkter?
•Lätt framkalla nålkänsla (De Qi)
•Anatomiskt väl beskrivna
•Akupunktur – muskelarbete, liknande effekter
Hur stimulera?
• Manuell
- Aktivering ergoreceptorer, A-fibrer, C-fibrer
• Elektrisk
- LF EA (1 - 4 Hz) muskel kontraktion
Aktivering av ergoreceptorer och A-fibrer
-HF EA (80 - 100 Hz) icke-smärtsam parestesi.
Aktivering av A-/-fibrer
2
AKUPUNKTUR – initering av stimulering
4
.
2
.
1
3
.
1. Nålstimulering ger aktivitet i muskelspole
2. Spinal reflex
3. Muskelkontraktion runt nålen
4. Ergoreceptor detekterar muskelkontraktion, afferenta impulser i A fibrer
EFFEKT AV AKUPUNKTUR STIMULERING
Perifer
Aktivering antidrom stimulering
Segmentell
Modulering spinala reflexer
Central
Aktivering central smärthämning
Modulering autonom funktion
Modulering neuroendokrin funktion
3
PERIFERA EFFEKTER
Antidrom nervstimulering
Frisatt CGRP, SP, VIP
NGF
angiogenes
Dorsal rots reflexer
vasodilatation
Ökat nutritivt flöde
Axon reflexer
Dawidsson et al. 1997 - saliwary flow rates
Lundeberg et al. 1993 and 1996 - inflammation and ischemia
Sato et al. 2000 - muscle blood flow
SPINALA EFFEKTER
smärta
motoriskt tonus
sympatiskt tonus
Sato et al. 1997 - ”The impact of sensory stimulation”
Melzack and Wall 1965 - ”Pain mechanisms”
4
Effekter av akupunktur – modulering av sympatiskt tonus
Hud
Efferent
Sympatisk B-fiber
Muskel
Viscera
Hypertension
Blodtryck
2 tim
18 tim
Normalt
blodtryck
Hypotension
deQi
deQi deQi
Sympatiskt tonus
-ökar under behandling
-minskar efter behandling
-organets utgångsstatus avgör generell effekt
CENTRALA EFFEKTER
Modulering av högre kontroll system
• Nedåtstigande smärthämmande bansystem
• Reglering av centralt autonomt utflöde
• Hypothalamus-hypofys (pituitary)-binjure
(adrenals), HPA axeln
5
CENTRALA EFFEKTER
1. Descenderande smärthämning
2. Aktivering av diffuse noxious
inhibitory control, DNIC
Endogena opioider
Receptor
Kroppsegen agonist
-endorfin
Enkefalin
Dynorfin
Diffuse Noxious Inhibitory Control, DNIC
Starkt nociceptivt inflöde
•
aktiverar hypothalamus, nedåtgående smärthämmande
banor (tr spinoreticularis, transmittorsubstans – serotonin)
•
smärtinhibition på flera nivåer av nervsystemet ,
minskad smärta bilateralt + i andra kroppshalvan.
6
AKUPUNKTUR - OPIOIDER
Frisättning av -endorfin
beroende på
•intensitet av stimulering
•individuella faktorer
CENTRALA EFFEKTER
Kontroll över ANS
Hypothalamiska -endorfin system
vasomotor center i hjärnstammen (VMC)
generellt sympatiskt tonus
vasodilatation, blodtryck
Smärta och inflammation. Nisell, Lundeberg 1999
7
Neuroendokrina effekter
HPA axel
Hypothalamus aktiverar hypofysen frisättning av proopiomelanocortin (POMC),
prohormon för tre hormoner:
CRF
a) Beta-endorfin
ACTH
b) ACTH (adenocortikotropt hormon)
c) MSH (melatonin stimulerande hormon)
Cortisol
VAR SKA NÅLEN PLACERAS?
Inflammatorisk smärta
LOKALA PUNKTER (2 - 6)
• smärtande område
• somatiskt segment
• tender points (triggerpoints)
• smärttröskel
DISTALA PUNKTER (2 - 4)
• somatiskt segment enl
innervation (myotom) och/eller
extrasegmentellt (arm och/eller ben)
• smärt tröskel
• förlängd effekt av distala punkter
8
INFLAMMATORISK SMÄRTA
DOSERING - ANTAL OCH DISTRIBUTION AV PUNKTER
•AKUT SMÄRTA
få lokala punkter, många distala punkter
•SUBAKUT SMÄRTA lokala och distala punkter
•KRONISK SMÄRTA fler lokala och distala punkter
INFLAMMATORISK SMÄRTA
DOSERING - STIMULERING
•MANUELL STIMULERING
Nål känsla, De Qi, 2 - 5 ggr/behandling
•ELEKTRO-AKUPUNKTUR (EA)
Hög (HF) och/eller låg frekvent (LF) EA
9
INTENSITET
• Låg intensitet vs hög intensitet LF EA mer uttalad och varaktig smärtlindring
• Romita et al. 1997
• Kim et al. 2000
• Djup manuell stim + nålkänsla vs ytlig stim bättre smärtlindring
• Lundeberg et al. 1988
Control procedures from a TCM perspective
Skin
Correct point
Incorrect point
I
II
III
IV
V
I
Superficial needling of correct point for the condition
II
Needling of incorrect point for the condition
III
Needling of non-acupuncture point
IV
Minimal acupuncture (superficial needling of points away from correct point)
V
Sham, placebo needles
VI
Pseudo-interventions
Lund I, Lundeberg T. Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls?
Acupunct Med 2006;24(1):13-5.
Lund I, Näslund J, Lundeberg T. Minimal acupuncture is not a valid placebo control in randomised controlled trials of acupuncture: a physiologist's perspective. Chinese
Medicine 2009, 4:1
10
Aktiverade afferenta nerve fibrer
beroende på typen av akupunktur
Typ av akupunktur
Aktivaterade
afferenta nerv fibrer
Manuell akupunktur – deQi
A , C
Minimal akupunktur
2 typer of C fibrer
Elektro akupunktur
A-A
STIMULERINGSDURATION
20 - 40 minuter
Andersson & Lundeberg 1995
Romita et al. 1997
Lundeberg et al. 1988
11
ANTAL BEHANDLINGAR
8 - 12
Om ingen effekt efter 6-8 behandlingar ?
Bossut et al. 1991
Carlsson et al. 2000
Dyrehag et al. 1997
Han et al. 1997
List et al. 1992
Lundeberg et al. 1988 & 1993
REPETITION
Uppreglering av mRNA
Syntes endogena opioider
12
LÅNGVARIGA EFFEKTER
• Långvarig hämning av synaptisk överföring av
smärta i ryggmärgens dorsalhorn (LF EA)
Sandkühler et al. 1996
• Modulering av supraspinala reflexer
Sato et al. 1997
• Inducering av messenger RNA för peptid
-endorfin produktion
Guo et al. 1996
Wang et al. 1990
TOLERANSUTVECKLING
Daglig behandling
• -endorfin frisättning
• CCK (Cholecystokinin, endogen anti-opioid)
13
PLACEBO
•Behandling utan kurativ förväntan
•“Inert” (trög, slö, overksam)
•Ospecifika och + emotionella förändringar
Akupunktur - placebo/nocebo effekter
MekanismerFörväntan och konditionering
Responders versus icke-responders
Genetisk grund
14
Förväntan
Terapeutiska effekter
Förväntan
- medvetna fysiologiska funktioner (smärta, motorik)
Individens grad av förväntan
Utformning av förväntan
Konditionering (betingning)
- omedvetna fysiologiska funktioner (hormoner)
Okonditionerat stimulus (aktiv substans)
Konditionerat stimulus (distraktionsform +
omständighet)
Opioida system
Opioidnivåer i CSF
Placeboresponders > ej responders
Effekter på andingsfunktion och
kardivaskulära system + frisättning growth
hormone och cortisol
Icke-opioida system (dopamin)
Colloca, Benedetti. Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nar Rev Neurosci 2005;6: 545-552.
15
Sammanfattning akupunktur smärtlindring
• Akupunktur aktiverar endogen smärtlindring på olika nivåer
• Effekt kan vara avhängigt av nål lokalisation, stimulering - typ,
frekvens, intensitet, duration och repetition
• Individuell variation påverkar resultatet
• Olika smärtmekanismer kan inverka
16
