Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Antal sidor
Vårdprogram
Division Medicinska Specialiteter
Division allmänmedicin
Sjukhuset i Torsby
1
9
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Csaba Baláspiri
Tobias Kjellberg, hälso- och sjukvårdschef
Karin Malmqvist, divisionschef
Karin Lundin, sjukhuschef
2015-06-01
2018-06-29
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
Gäller för: Landstinget i Värmland
Inledning
Socialstyrelsen har 2012 kommit med nationella riktlinjer gällande diagnostik och
behandling vid inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit (SpA)) och
ankyloserande spondylit (AS)1. Riktlinjerna som innehåller rekommendationer på
gruppnivå, är till för styrning och ledning och fokuserar på områden där det
förekommer skillnader i landet eller som bedöms vara eftersatta.
Riktlinjerna ska påverka vårdpraxis. Därför ska landstinget ha
landstingsgemensamma styrande vårddokument som gäller vid axial SpA och AS.
För vilken patientgrupp programmet gäller
Detta vårdprogram fokuserar på diagnostik och behandling av vuxna patienter med
axial SpA och AS. För diagnos och behandling av patienter med psoriasisartrit, var
god se separat vårdprogram.
Arbetsgrupp och hur programmet arbetats fram
Representanter från medicinkliniken på Centralsjukhuset i Karlstad (CSK),
sjukhusen i Arvika och Torsby, division allmänmedicin och Läkemedelsenheten har
utarbetat vårdprogrammet som också gått på remiss till berörda verksamheter och till
Handikappförbunden Värmland.
Syfte och mål med programmet
Syftet med vårdprogrammet är att beskriva vård som ger personer i Värmland med
axial SpA och AS en god, jämlik handläggning från korrekt diagnostik tidigt i
sjukdomsförloppet till behandling innefattande läkemedelsbehandling.
Rehabiliterande insatser beskrivs i ett separat vårdprogram.
Målet med vårdprogrammet är att säkerställa patientens bästa väg genom vården och
att få likartade arbetssätt i hela länet.
Bakgrund
Kronisk ryggsmärta är ett utbrett hälso- och socioekonomiskt problem som orsakar
stort lidande bland värmlänningar. Ryggsmärtan kan vara ett tidigt tecken på
reumatisk sjukdom som kan uppmärksammas med hjälp av så kallade röda flaggor
(uttalad morgonstelhet, nattlig värk, smärta förbättras av aktivitet inte av vila)2. SpA
är benämningen på en grupp av kroniska inflammatoriska sjukdomar (Figur 1) som
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
1 (9)
karaktäriseras av gemensamma kliniska, serologiska, genetiska, bildhanterings- och
behandlingsegenskaper.
I SpA-familjen ingår följande sjukdomar:
AS (morbus Bechterew)
Reaktiv artrit (tidigare kallad Reiters syndrom)
SpA förknippad med psoriasis eller psoriasisartrit
SpA i samband med inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös
colit)
Ospecifik spondylartrit – patienter med symtom som överensstämmer med axiell
artrit men som inte uppfyller kriterierna för AS, reaktiv artrit eller SpA
(klassificering i samband med psoriasisartrit eller enteropatisk artrit)
Figur 1. Beskrivning av de sjukdomsgrupper som innefattas i begreppet spondylartrit
(SpA) och samband mellan dessa.
SpA förekommer i två varianter perifer (besvär framför allt i och kring perifera leder)
och axial (besvär framförallt i rygg och bäckenleder). Axial spA kan i sin tur delas in
i undergrupper där AS är den största. Ungefär 0.25-0.5% av Sveriges befolkning har
AS. Sjukdomen är vanligare hos män. Debutåldern för AS är vanligen 20-30 år och
mycket sällan över 45 år. Patienterna får ofta vänta fem-tio år på diagnos. Tidig
diagnostik är viktigt inför valet av läkemedelsbehandling som kan påverka
sjukdomens utveckling.
Orsaker
Axial SpA antas uppstå i ett samspel mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer.
Den huvudsakligen genetiska riskfaktoren för AS är HLA B27 som finns hos
omkring 90% av patienterna. Förutom HLA B27 har åtminstone sex andra gener
hittats i samband med utveckling av AS. Förekomsten av HLA B27 är tydligt lägre
bland andra former av SpA, men finns betydligt oftare än hos den vanliga
befolkningen.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
2 (9)
För reaktiv artrit har en nyligen genomgången gastrointestinal-, luftvägs- eller
urogenital infektion en central roll.
Patogenes
Axial SpA är en inflammatorisk reumatisk sjukdom som skiljer sig från reumatoid
artrit genom att inflammation uppstår vid enteser det vill säga platser där ligament,
senor, ledkapslar och anulus fibrosus fäster till benet. Inflammationerna i enteserna
leder i sin tur till:
1. Benförstörelse som ger erosion
2. Bildande av nytt ben i form av syndesmofyter som kan växa ihop och och leda
till fixering av ryggraden (så kallad bamburyggrad) och av sakroiliacalederna.
Symtom
Molande smärta som kvarstår minst i tre månader samt stelhet i nedre delen av
ryggen och bäckenet är typiska symtom för axial SpA. Dessa symtom kan i många
fall, genom anamnes särskiljas från ryggont av mekaniskt eller degenerativt
ursprung. Smärta från SI-lederna beskrivs ofta som gluteal eller i nedre delen av
ryggen. Sjukdomen har en skovliknande förlopp.
Den inflammatoriska ryggsmärta kännetecknas av:
- smygande debut
- debut ofta före 40 års ålder
- förbättring av rörelse
- ingen förbättring i vila
- patienten vaknar ofta av värk nattetid
- patienten måste gå upp tidigt på morgonen på grund av stelhet och värk
- morgonstelhet i någon eller några timmar
- betydande lättnad av NSAID-preparat
- trötthet som inte går att sova bort (fatigue)
Typiskt för axial SpA är inflammation i det axiella skelettet (särskilt sakroiliacalederna), asymmetrisk oligo-artrit och förekomsten av entesit. Dessutom kan det bli
förändringar i huden och könsorganen, inflammation i ögon och tarmar, tillsammans
med pågående eller tidigare infektioner.
Personer med SpA har ångest och depression i större utsträckning än befolkningen i
allmänhet3.
Kliniska fynd
- Begränsad ländryggsrörlighet i frontal- och sagittalplanet (Schobers test)
- Direkt och indirekt ömhet över SI-leder
- Begränsad rörlighet i höftleder - Minskad thoraxexpansion i förhållande till kön och
ålder
- Perifer artrit nu
-Entesopati/entesit
- Daktylit (fingrar eller tår) karaktäristiskt men inte specifikt för axial SpA
- Ögoninflammation inkluderar konjunktivit och främre uveit. Uveit är oftast akut
och ensidig
- Inflammation i tarmslemhinnan
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
3 (9)
- Psoriasis
- Positiv familjeanamnes
- Morbus Crohn eller ulcerös kolit diagnostiserad av läkare
- HLA B27-positivitet
- Ökad CRP när andra orsaker till förhöjda värden uteslutits
Parakliniska fynd
Klinisk kemi/serologi - Akutfasreaktanter. Aktiv och obehandlad sjukdom kan ses i
inflammationsparametrar, men med dålig korrelation till kliniska tecken. Ökad CRP
när andra orsaker till förhöjt CRP uteslutits.
HLA B27 – cirka 90% av AS och cirka 50% av odifferentierad SpA har positiv HLA
B27. Sedan upptäckten av HLA B27 är det en central fråga i ASAS klassificering av
SpA och har även visat positivt samband med positiv effekt av terapi med TNFalfahämmare.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser är infektiös spondylit, tumör och tumördegeneration,
stressfrakturer, morbus Scheuermann, diffus idiopatisk skeletthyperostos, synovit,
akne, pustulos, hyperostos, osteit (SAPHO-syndrom).
Associerade sjukdomar
- Uveit – akuta främre uveiter ses oftast hos HLA B27-positiva personer med SpA.
Vid AS ses uveiter hos omkring 40% av fallen.
- Inflammation i tarmslemhinnan.
- Osteoporos inträffar hos upp till 50% av patienterna med AS och kan ofta
förekomma mycket tidigt i sjukdomsförloppet. Bentäthetsmätningen av ryggraden
kan ge falskt negativa resultat varför DEXAmätning av lårbenet är det bästa
sättet för att värdera risk för fraktur.
- Hjärt-kärlsjukdom.
- Njursjukdom – vanligast då amyloidos. Ofta förekommer NSAID-nefropati som
vanligen är övergående efter utsättande av läkemedlet.
- Lungsjukdom – restriktiv nedsatt lungfunktion är vanligt förekommande.
Åtgärdsmål
Målet är att patienter med misstänkt axial SpA och AS ska få korrekt diagnos
tidigare i sjukdomsförloppet så att rätt läkemedelsbehandling kan sättas in. Viktigast
är att minska inflammationen för att sedan hålla den på så låg nivå som möjligt. Vid
låg inflammatorisk aktivitet kan extraartikulära manifestationer ofta förebyggas eller
bromsas. Målet är också att patienterna tränar och bibehåller sina aktiviteter för att
motverka stelhet och nedsatt funktionsförmåga, se separat vårdprogram.
Åtgärder
Utredande åtgärder, diagnostik, klassifikation
Diagnos
Enkla diagnoskritrier finns inte för axial SpA och AS utan diagnostiken bygger på en
sammanvägning av anamnes, kliniska och parakliniska fynd. En patient som
uppfyller modifierade New York-kriterier (se kliniska fynd) för AS tilldelas denna
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
4 (9)
diagnos även om kriterier för olika varianter av SpA kan uppfyllas. Uppfyller inte
patienten dessa kriterier delad diagnos av någon form av spondylopati plus annan
diagnos.
Patienter som får diagnosen spondylopati ska kontrolleras med röntgen senast fem år
efter diagnosen och eventuell omvärdering av klassificeringen görs.
Utredande åtgärder
1. HLA B27-prov.
2. Bilddiagnostik. Hos patienter med misstanke om inflammatorisk ryggsjukdom
görs:
A. vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta i tidigt skede undersökning av
bäckenlederna och ländrygg med magnetkamera
B. vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta i senare skede undersökning av
bäckenlederna med datortomografi eller
C. undersökning av bäckenlederna med konventionell röntgen.
Oavsett bilddiagnostisk metod graderas inflammationen i sacroiliacaleder från grad 0
som innebär normala SI-leder till grad 4 som innebär allvarliga förändringar, det vill
säga komplett ankylos.
Sacroilit vid över grad 2 bilateralt eller grad 3-4 unilateralt.
Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad ≥2 eller unilateral sacroiliit grad 3-4 samt
två kliniska tecken enligt ovan.
Diagnostiska kriterier för inflammatorisk ryggsmärta när fyra av följande fem
kriterier uppfylls:
1.
2.
3.
4.
5.
Yngre än 40 år
Ensidig utveckling av smärta
Rörelsesmärta
Ingen smärta i vila, förutom nattetid
Nattliga smärtor
Klassificeringskriterier för axial spondylartrit
Assessment of Spondyloarthritis Society (ASAS) har enats kring
klassifikationskriterier för axial SpA inte framtagna för diagnostik av enskilda
patienter utan i första hand för standardisering för kliniska studier4.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
5 (9)
Tabell 1. ASAS klassificeringskriterier för axial spondylartrit (SpA).
Patienter med > 3månaders ryggsmärta och debut < 45 års ålder
Sakroiliit vid MR eller röntgen
HLA-B27
(- aktiv eller akut inflammation på
MR med stark misstanke om
sakroiliit förenlig med SpA
- definitiv radiografisk sakroiliit
enligt modifierade New Yorkkriterier)
eller
+
≥ 1 SpA-kännetecken
+
≥ 2 andra SpAkännetecken
SpA-kännetecken= inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit (häl), uveit, daktylit,
psoriasis, Crohns sjukdom/ulcerös kolit, svarar bra på NSAID, ärftlighet för SpA,
HLA-B-27, förhöjt CRP
Bedömningsinstrument
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) är ett frågeformulär
för att bedöma sjukdomsaktivitet 5.
Förebyggande åtgärder
I nuläget finns inga kända förebyggande åtgärder för axial SpA eller AS.
Behandlande åtgärder
Behandlingen är medicinsk och icke medicinsk.
Medicinsk behandling:
- NSAID-preparat i så hög dos som möjligt utifrån tolerans är det första valet.
- DMARD, finns ingen bevisad effekt av behandling av axial SpA eller AS.
- Steroider, injektion av lokal behandling kan ges vid behov.
- Biologiska läkemedel. Indikationer är om det inte finns någon tillfredsställande
bevisad effekt av NSAID-behandling i maxdoser för minst två preparat i sammanlagt
två månader. Patienter med axial SpA och AS bör få biologisk behandling. Innan
biologiskt läkemedel sätts in skall hepatit B- samt Quantiferonprov tas.
Av biologiska läkemedel är det endast TNF-alfa hämmande läkemedel som har
bevisad effekt vid SpA.
Icke medicinsk behandling vid AS och axial SpA
Gemensamt för båda diagnoserna är att det är mycket viktigt med egen fysisk
aktivitet och fysioterapi oavsett om patienten har behandling med NSAID eller
biologiska läkemedel. Reumatologimottagningen CSK har ett team med kurator,
fysioterapeut och arbetsterapeut. Teamet träffas regelbundet och kan vid behov
diskutera behandling av patienterna. På länsdelssjukhusen arbetar profilerade
internmedicinare och sjuksköterskor på likartat sätt tillsammans med lokala
fysioterapeuter och arbetsterapeuter samt kuratorskontakt vid behov.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
6 (9)
Reumatologimottagningen, CSK, har reuma-rehab verksamhet i öppenvård som
innebär att patienten deltar i fyra veckors intensivträning både i grupp (8-10
personer) och individuellt. Tillsammans med teamet sätter patienten upp mål för
träningsperioden. Patienten bor på patienthotellet, måndag till fredag. Remiss till
reuma-rehab kan skickas från hela länet. Krav är att patienten har diagnoserna axial
SpA eller AS. Sjuksköterska på reumatologimottagningen ansvarar för väntelistan
och planerar grupper tillsamman med teamet. Antal grupper beror på efterfrågan men
brukar vara cirka 2 grupper/termin.
För beskrivning av rehabiliteringen hänvisas till separat vårdprogram som ännu ej är
färdigställt.
Patienter som uppvisar tecken på psykisk ohälsa remitteras vid behov till
reumateamets kurator alternativt kurator inom allmänmedicin.
Komplikationer
Osteoporos, anemi, bamburygg, NSAID-nefropati.
Prognos
Prognosen av axial SpA och AS försämras om sjukdomarna finns i släkten, om
patienten har positiv HLA B27 test eller om höftlederna är involverade.
Ansvar och roller
Primärvårdens roll är att remittera patienter med misstänkt inflammatorisk
ryggsjukdom, AS eller axial SpA, till reumatologimottagningen CSK eller till
medicin-mottagningarna på länsdelssjukhusen Arvika eller Torsby. Bostadsort eller
patientens val avgör vart remissen skall skickas. Innan remiss skrivs ska ledstatus
och
inflammationsprover inklusive HLA-B27 och anti-CCP tas.
Reumatologimottagningen CSK och medicinmottagningarna på länsdelssjukhusen
Arvika och Torsby har en jourtelefon varje dag och där allmänläkarna kan ställa
frågor om sina patienter och om eventuella remisser.
Patienter från Arvika och Torsby som är svåra att diagnosticera eller med högaktiv
sjukdom remitteras av reumaspecialiserade läkare till CSK, eller sköts i samråd med
reumatologkollega från CSK. Biologiska läkemedel som inte hör till TNF- gruppen
skall sättas in av reumatologer på CSK.
Utvärdering, uppföljning
För patienter som behandlas enbart med NSAID rekommenderas kontroll hos läkare
vartannat år. Patienter behandlade med biologiska läkemedel följs upp minst en gång
per år. Inför läkarbesök tas följande labbprover: Hb, LPK, TPK, SR, CRP, kreatinin,
e-GFR och ALAT (gäller vid behandling med NSAID). För behandling med
biologiska läkemedel gäller blodprovskontroller enligt schema nedan.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
7 (9)
Uppföljningsregler för läkemedel
Subkutana injektioner, TNF-alfa hämmare. Labbpaket enligt ovanstående 0-3
månader var fjärde vecka, sedan tills vidare var 12:e vecka.
Infusionsbehandling, Infliximab (Remicade), samma provpaket inför varje infusion.
Vid varje läkarbesök görs HAQ och BASDAI-index, mätning av thoraxexpansion
och Schobers test och värden skrivs in i journal. Patienter med biologisk behandling
registreras i Svensk Reumatologisk Kvalitetsregister (SRQ) som är ett nationellt
kvalitetsregister med syfte att förbättra vård och behandling av patienter med
reumatiska sjukdomar.
Patienten registerar själv symptom och förmågan att klara av vardagliga aktiviteter
(VAS för smärta och hälsa, HAQ-index). Efter undersökningen registreras DAS28
(antal ömma och svullna leder och laboratorievärden) och BASDAI. Samtidigt
registreras eventuella läkemedelsförändringar.
SRQ publicerar varje år en årsrapport, men registret kan användas lokalt när som
helst för kunskapsstöd och förbättringsarbeten.
Hälsoekonomiska aspekter
En stor del av AS-patienterna har tidigare behandlats med DMARD-preparat som är
mycket billigare än biologiska läkemedel. De nationella riktlinjerna från
Socialstyrelsen 20121 innebar en stor förändring då det rekommenderades att
DMARD-preparaten inte skulle användas vid AS. Detta innebär att ett ökande antal
patienter får biologiska läkemedel vilket ger en stor påverkan på budget.
En TNF-behandling kostar ungefär 140 000 kr/person/år.
Ännu finns inte riktlinjer i Sverige för utsättning av biologiska läkemedel. På grund
av detta visar läkemedelskostnader en ständigt ökande kurva eftersom det sätts in
behandling på diagnostiserade patienter, men sätts ut hos väldigt få patienter trots att
deras sjukdom är i balans.
En del av den förväntade kostnadsökningen kan på sikt vägas upp av besparingar i
landstingets budget till följd av minskat behov av rehabilitering och kirurgi.
Långtidsuppföljningar gällande hur behov av rehabilitering och kirurgi påverkas
saknas dock ännu. Samtidigt visar Socialstyrelsens patientregister och nationella
kvalitetsregister på en nedgång i antalet operationer särskilt för höftplastiker.
Nedgången
sammanfaller med en intensivare läkemedelsbehandling och en ökad förskrivning av
biologiska läkemedel.
Behandling med TNF-hämmare medför en ökad arbetsförmåga och kan på
samhällsnivå därmed medföra ett minskat produktionsbortfall och minskade
sjukskrivningskostnader till följd av sjukdom.
I riktlinjerna rekommenderas också att patienter där AS misstänks ska undersökas
med MR-scanning. Även detta är resurskrävande.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
8 (9)
Patientmedverkan och information till patienter och anhöriga
Patienten får rutinmässigt av läkaren både muntlig och skriftlig information före
insättande av läkemedel. För att säkerställa att patienten tagit till sig informationen
får patienten efter läkarbesöket även ett samtal med sjuksköterska. Anhöriga
involveras vid behov.
Patienter har möjlighet att ringa till sjuksköterska för rådgivning på respektive
mottagning.
Behandlingen innebär att patienter ska gå på regelbunden provtagning enligt
ovanstående. På så sätt ska eventuella biverkningar upptäckas i tid. Om en patient av
någon orsak inte vill lämna prover regelbundet kan därför inte behandling sättas in
eller så bör den avlutas.
Referenser
1. Socialstyrelsen. Reumatoid artrit. I: Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för
rörelseorganens sjukdomar 2012. Osteoporos, artros, inflammatorisk ryggsjukdom
och ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och reumatoid artrit. Stöd för
styrning och ledning.
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar
[2012-12-29]
2. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Ont i ryggen, ont i nacken. En
systematisk litteraturöversikt. SBU, 2000; Rapport nr: 145/1-2
3. Meesters JJL, Petersson IF, Bergman S, Haglund E, Jacobsson LTH, Bremander
A. Sociodemographic and disease-related factors are associated with patientreported anxiety and depression in spondyloarthritis patients in the Swedish
SpAScania cohort. Clin Rheumatol 2014, in press
4. Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J, Braun J et al.
The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society
classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper
patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis.
2009;68(6):770-6.
5. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new
approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index. J rheumatol 1994;21812):2286-91.
Utarbetad av: Csaba Baláspiri
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Spondyloartrit och ankyloserande spondylit
1
2018-06-29
9 (9)
