Skicka blanketten med e-post
till:
Send this form by e-mail to:
[email protected]
Eller via post till:
or by mail to:
Medical Products Agency
Registration and Information
Management
Box 26
751 03 Uppsala, Sweden
Notifiering om parallelldistribution av ett central
godkänt läkemedel där
godkännandet är villkorat
Notification Form
for Parallel Distribution of
centrally authorized drug
products with special conditions
1. Parallelldistributör Parallel distributor
Namn Name
Kontaktperson Contact person
Adress Address
E-post E-mail
Land Country
Telefonnummer Telephone number
2. Läkemedel Drug product
Läkemedlets namn (sektion 1 i produktresumén, inklusive styrka och beredningsform)
Name of the medicinal product (section 1 in the Summary of Product Characteristics, (SmPC), including strength and
pharmaceutical form)
Godkännandenummer Marketing authorisation number
3. Villkor Special conditions
Utbildningsmaterial
Educational materials
Kontrollerad distribution
Controlled distribution system
Övrigt
Other
4. Har kontakt tagits med innehavaren av godkännandet för försäljning (MAH)?
Has the marketing authorisation holder been contacted by the parallel distributor?
Ja Yes
Nej No
5. Hur uppfylls villkoren? How are the special conditions implemented?
Hur har ni säkerställt att villkoren i godkännandet är uppfyllt? How are the special conditions implemented?
6. Övriga upplysningar Additional information
7. Signatur Signature
Signatur Signature
Template version 2014-12-17
Template
version
2013-05-15
Namn Name
Datum Date (YYYY-MM-DD)
1 (1)
